↩ فهرس الفصل 5
Practical Cardiovascular Medicine — الفصل الخامس (الجزء 1)

اضطرابات نظم القلب والفيزيولوجيا الكهربائية

5
CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine

الفصل 5: اضطرابات نظم القلب والفيزيولوجيا الكهربائية — الجزء 1

5
الفصل الخامس

اضطرابات نظم القلب والفيزيولوجيا الكهربائية للقلب

كيفية التعامل مع تسرعات القلب ذات المركب الضيق والواسع — النص الكامل بحسب الكتاب المصدر
I

كيفية التعامل مع تسرعات القلب: المريض غير المستقر (الصدمة، وذمة الرئة الحادة)

بالمريض غير المستقر ديناميكيًا مع تسرع نظم فوق بطيني (AF أو SVT) بصدمة/فشل قلبي شديد، اسأل دائمًا: هل تسرع النظم سبب الصدمة، أم أن الصدمة سبَّبت زيادة المعدل وظهور SVT/AF كثانوي؟

معيار عزو الصدمة للتسرع: معدل>150، أو>130 بفشل قلب انقباضي. يجب أيضًا البحث عن علامات مرض أولي آخر (إنتان، نزيف حاد/فقر دم شديد، اندحاس تأموري، PE ضخمة) — هنا تسرع المعدل نتيجة الصدمة لا سببها.

مثال: ضغط 75/50 مع AF بمعدل 125 — AF على الأرجح ثانوي للصدمة لا سببها. إن اعتُبر التسرع>130-150 سببًا لعدم الاستقرار، يُجرى تقويم نظم كهربائي طارئ (DC Cardioversion) فورًا.

II

النهج الأولي لتقييم أي تسرع قلب

3 خصائص أساسية:
  1. QRS ضيق أم واسع؟ (الحد≥120 ملي ثانية) — اختر المشتق الأوسع للتقييم الدقيق.
  2. النبض البطيني منتظم أم لا؟
  3. موجات P وعلاقتها بـQRS: تظهر كنتوءات فوق قطع ST-T، بشكل متناسق وتوقيت منتظم ("قابلة للمشي"). تحقَّق من كونها حقيقية لا تشويشًا/جزءًا من T بتحليل عدة مشتقات.
نصائح لتحديد P: المشتق II الأفضل عادة (يتماشى مع اتجاه إزالة استقطاب الأذين)؛ أو المشتق ذو QRS/T الصغيرين (يُتيح "مساحة" لرؤية P).

بـQRS الواسع: يُحلَّل الانفصال الأذيني-البطيني (AV Dissociation) وعدد P مقارنة بـQRS. بـQRS الضيق: يُقيَّم طول الفاصل RP (الوقت بين R وP التالية).

III

النهج في تسرعات القلب ذات المركب QRS الضيق

ملاحظة مهمة: QRS الضيق نسبيًا (110-120 ملي ثانية) قد يكون أحيانًا VT إن اختلف شكله عن QRS الأساسي — فكِّر بـVT أو SVT مع Aberrancy.
تسرع الجيب مقابل تسرعات النظم الأخرى: الجيبي بداية/نهاية تدريجيتان، معدل غير ثابت. الأخرى: بداية/نهاية مفاجئتان، معدل ثابت جدًا (قد يُظهر "إحماء سريع" مبدئيًا). مثال: معدل ثابت 122 بالتليمتري يُشير لاضطراب نظمي حقيقي، حتى لو شكل P يُشبه الجيبي (كتسرع الأذين أو SNRT) — البداية المفاجئة+المعدل الثابت يُميِّزانه.
الفاصل RP: الزمن بين بداية QRS وبداية P التالية (قد تكون راجعة بـAVNRT/AVRT). <نصف RR = تسرع RP قصير. <90 ملي ثانية = تشخيصي لـAVNRT.
تنبيه الرفرفة الأذينية: قد تُشبه RP قصيرًا (إن رُئيت فقط موجة الرفرفة التالية لـQRS)، أو RP طويلًا/تسرع أذيني (إن رُئيت فقط الموجة السابقة). فكِّر دائمًا بالرفرفة عند رؤية موجات P سالبة بالمشتقات السفلية تسبق QRS — ابحث بدقة عن موجات الرفرفة لتأكيد التشخيص.
Figure 8.1
الشكل 8.1 — النهج بتسرعات QRS الضيق. غير منتظم بشكل غير منتظم: AF؛ MAT (≥3 أشكال P)؛ رفرفة بتوصيل متغير. منتظم (عدا الجيبي): ابحث عن P → قيِّم RP. موجات منشارية~300 بتوصيل 2:1 = رفرفة أذينية. RP قصير (<نصف RR): AVNRT، AVRT، رفرفة، تسرع أذيني بـPR طويل. RP طويل (>نصف RR): تسرع أذيني، رفرفة، SNRT، AVNRT/AVRT غير نمطي (PJRT). P غير مرئية → أدينوزين: إن أنهى التسرع (Break) → AVNRT/AVRT/SNRT/بعض التسرعات الأذينية؛ إن أبطأ فقط (Slow down) → رفرفة أو تسرع أذيني.
Figure 8.2
الشكل 8.2 — تسرع QRS ضيق منتظم~200/د. التشخيص التفريقي: AVNRT، AVRT، تسرع أذيني بتوصيل 1:1، رفرفة بتوصيل 2:1. تُرى موجات P بـIII/aVF/V1 (أسهم). فاصل RP<نصف RR = تسرع RP قصير → AVNRT أو AVRT. القاعدة الدقيقة: RP<90 ملي ثانية مع P داخل/مباشرة بعد QRS (تظهر كـpseudo-S بالسفلية أو pseudo-r' بـV1) → AVNRT بثقة. هنا RP>90 → كلا التشخيصين ممكنان (AVNRT أو AVRT).
IV

النهج في تسرعات القلب ذات المركب QRS الواسع

التشخيص التفريقي:
  1. VT.
  2. SVT مع انحراف (Aberrancy): حصار وظيفي (RBBB، LBBB، أو RBBB+LAFB) يحدث عند تجاوز الفترة الجموحة لأحد الفروع أثناء التسرع. قد يكون أيضًا SVT مع حصار فرعي سابق الوجود — الشكل هنا يُشبه الجيبي لكن قد يكون أوسع قليلاً.
  3. SVT (خاصة AF) مع تحفيز سابق (Pre-excitation): التوصيل يمر أماميًا عبر مسار إضافي متجاوزًا AV node.
  4. أخرى: فرط بوتاسيوم، سمية دوائية (فئة Ia، ثلاثية الحلقات)، منظم ضربات يتتبع اضطرابًا أذينيًا، أو تسرع متوسَّط بالمنظم.

غير منتظم وواسع بوضوح = AF غالبًا (مع انحراف، تحفيز سابق، أو دواء فئة Ia). Polymorphic VT احتمال ثانٍ بعيد. عدم انتظام طفيف (تغيرات بسيطة بـR-R) قد يُرى بـVT أو أي SVT ببدايته (أول 20 نبضة).

ملاحظة دقيقة: "الواسع" ليس دائمًا≥120 — VT أو انحراف ناشئ قرب حزمة هيس/الفروع قد يكون 110-120، بل أضيق من QRS الأساسي بخط الأساس! لكن شكل QRS أثناء التسرع يختلف عن الأساسي دائمًا. بمرضى QRS واسع أساسًا، التسرع الأضيق غالبًا VT.
Figure 8.3
الشكل 8.3 — تفسير حدوث Aberrancy بـSVT: نشاط أذيني سريع (SVT/AF) عبر AV node→حزمة هيس→الفرعين الأيمن والأيسر (ينقسم لأمامي/خلفي). عند وصول النشاط السريع، يُصبح أحد الفروع "منهكًا" ويُغلَق وظيفيًا → SVT مع انحراف يظهر كـQRS واسع. قد يُرى RBBB، LBBB، أو RBBB+LAFB؛ نادرًا RBBB+LPFB.
Figure 8.4
الشكل 8.4 — نوعان من SVT مع تحفيز سابق (WPW): (يسار) اضطراب نظم أذيني مع تحفيز سابق: الموجات تنتقل تفضيليًا عبر المسار الإضافي السريع → معدل بطيني سريع جدًا. (يمين) AVRT التبادلي (Antidromic): التنبيه ينتشر نزولاً عبر المسار الإضافي، ثم صعودًا عبر AV node — البطينان يُزالان استقطابًا عبر البطين المُنشَّط مسبقًا (أسهم متقطعة) لا عبر حزمة هيس → QRS عريض.
قاعدة عملية أساسية: ~80% من تسرعات QRS الواسعة هي VT، ترتفع لـ95% مع CAD أو HF. إن لم يكن التشخيص واضحًا، عامل الاضطراب كـVT دائمًا (أكثر أمانًا) — لكن يُفضَّل البحث عن العلامات المميزة لتأكيد التشخيص بدقة.
V

خصائص مميزة لتمييز VT عن SVT مع انحراف

أ. 4 خصائص الأكثر فائدة بالتمييز — وجود أي واحدة يُعد...

(يُكمَل بالجزء التالي.)

↩ فهرس الفصل 5 الجزء 2: تمييز VT عن SVT بالتفصيل الكامل ←