↩ فهرس الفصل 5
Practical Cardiovascular Medicine — الفصل الخامس (الجزء 2)

اضطرابات نظم القلب والفيزيولوجيا الكهربائية

5
CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine

الفصل 5: اضطرابات نظم القلب والفيزيولوجيا الكهربائية — الجزء 2

V-A

الخصائص الأربع الأساسية لتمييز VT عن SVT مع انحراف

وجود أي واحدة من الخصائص التالية يُعد تشخيصًا مباشرًا لـVT:

a. الانفصال الأذيني-البطيني (AV Dissociation): موجات P لا ترتبط بانتظام مع QRS — دقيق~100% لتشخيص VT.

لكن: وجود ارتباط أذيني-بطيني لا يستبعد VT — التوصيل الرجوعي (VA) يُلاحَظ بـ~25% من حالات VT (خاصة إن كان المعدل<170)، فيظهر ارتباط 1:1 لا يمكن تمييزه عن SVT. أحيانًا تُلاحَظ نسب VA مختلفة (2 QRS:1 P، أو 3:2) — عدد QRS>عدد P يشير لـVT. تُرى P أوضح بالمشتق II أو بمشتقات QRS/T الصغيرين.

b. شكل مركب QRS: الشكل غير المتوافق مع RBBB/LBBB/RBBB+LAFB النموذجي = مؤشر VT. نمط QS أو Qr بـV4-V6 (موجة Q عميقة) يشير بقوة لـVT.

الفرق الفيزيولوجي: بحصار الحزم، الجزء الأول من QRS ضيق (يعكس إزالة استقطاب حاجزية سريعة) — LBBB: rS بـV1 بـr ضيقة؛ RBBB: rSR' بـV1 بـr ضيقة. بـVT، النشاط يبدأ بعيدًا عن الحاجز → جزء ابتدائي غير ضيق.

استثناءات نادرة: VT الفصيصي الأيسر مجهول السبب (ينشأ من الحاجز، قد يُحاكي RBBB)؛ Bundle Branch Reentrant VT؛ اعتلال توسعي غير إقفاري قد يُظهر VT بشكل LBBB نموذجي.

c. بداية التسرع:
  • يبدأ بـPVC بنفس شكله → VT.
  • يبدأ بـPAC واسع منحرف بنفس شكله → SVT.
  • يُشبه شكل PVC سابق → VT. يبدأ بـPVC لكن لا يُشبهه → غالبًا VT، لكن قد يكون SVT محفَّزًا بـPVC.

تمييز PVC عن aberrant PAC: PVC يقع بتوقيت P جيبية منتظمة (P قد تظهر كـ"نتوء" داخله)؛ لا يُعطِّل النظم الجيبي الأساسي. aberrant PAC: يبدأ بـP مبكرة غير نمطية، قد تُشوِّه T السابقة.

d. RBBB/LBBB أو تأخر توصيل سابق معروف: إن حدث التسرع بنفس شكل QRS الأساسي تمامًا → SVT.
Figure 8.5
الشكل 8.5 — الفرق بشكل QRS (بـV1) بين حصار الحزم وVT. RBBB→rSR': r=الحاجز، S=LV، R'=RV. LBBB→rS: r=RV، نزول S حاد=الحاجز ثم LV. VT من LV: R بطيئة وواسعة بـV1، بلا S أو R'. VT من RV: QS عميقة وبطيئة بـV1.
Figure 8.6
الشكل 8.6 — شكل QRS عندما ينشأ VT من الجدار الخلفي أو القِمّي. خلفي المنشأ: توافق إيجابي أحادي الطور (R) بكل V1-V6. أمامي قريب من القمة/الحاجز البعيد: توافق سلبي أحادي الطور (QS) بكل V1-V6.
V-B

خصائص إضافية مميزة لـVT

a. معايير بروغادا (Brugada Criteria) — 4 ميزات:
  1. AV Dissociation.
  2. شكل QRS غير متوافق مع RBBB/LBBB نموذجي.
  3. زمن الانتقال من قمة R لقاع S>100 ملي ثانية بأي مشتق صدري.
  4. توافق أحادي الطور (Monophasic Concordance) بكل المشتقات الصدرية.

حساسية/نوعية~98% (وجود أي ميزة=VT؛ غياب الكل=SVT).

Figure 8.7
الشكل 8.7 — الفروقات الشكلية بين SVT مع انحراف وVT. LBBB نموذجي: نزول S حاد بـV1. يُشتبه بـVT مع LBBB: R أولية عريضة>30ملي ثانية، أو قمة R-قاع S>70ملي ثانية، أو تعرج بـV1، أو Q بـV6. RBBB نموذجي: rSR' بـV1. يُشتبه بـVT مع RBBB: R عريضة بدل rSR'، أو R'>R بـV1، أو R/QS أحادي الطور بـV6. ملاحظة: RBBB+محور يساري أو rS بـV6 لا يعني VT بالضرورة (قد يكون RBBB+LAFB).
أمثلة

تطبيقات تخطيطية على تمييز VT/SVT

Figure 8.8
الشكل 8.8 — شريط تليمتري لتسرع واسع: (1) المركب الأول PVC بلا P مبكرة سابقة ولا تشوه بـT — التسرع يُشبهه = VT. (2) نتوءات P (بعضها مخفي*) بمعدل الجيب نفسه لكن مستقلة عن المركبات الواسعة = AV Dissociation، علامة VT مميزة. (3) ميل الصعود الأولي أبطأ من الأساسي = يُرجِّح VT.
Figure 8.9
الشكل 8.9 — تسرع واسع: (1) نتوءات P ثابتة الشكل/التوقيت (تُطابَق بالفرجار) بالمشتق II وأخرى (I، V5، V6) — منفصلة عن QRS وأقل عددًا منه = VT. (2) الشكل يُشبه LBBB بـV2 لكن QR بـV5-V6 وQS بـI مع محور يميني = لا يتوافق مع LBBB؛ تعرج مفرط بـV1/V3 = VT. (3) مركبات متفرقة (نجوم) قد تكون اندماجية/PVCs، لا قيمة تشخيصية لكونها واسعة. تنبيه: ارتفاع ST متوافق بالمشتقات الأمامية-الجانبية يُثير قلق STEMI مصاحب.
Figure 8.10
الشكل 8.10 — نوبتان قصيرتان: التسرع يبدأ بعد P جيبية منتظمة بـPR أقصر — نموذجي لـPVC لا يُغيِّر توقيت P الأساسية (لو كان PAC لبدأ بـP مبكرة). التسرع بنفس شكل PVC = VT.
Figure 8.11
الشكل 8.11 — تسرع واسع منتظم~135/د. القياس بأوسع مشتق (V3~140ملي ثانية، ضيق زائف بمشتقات أخرى بسبب خط العزل). الشكل يُشبه LBBB بـI/aVL/V1 — يُوحي بـSVT+LBBB aberrancy. P سالبة فوق ST-T تسبق QRS مباشرة (أسهم، قابلة للمطابقة) = توصيل أذيني-بطيني 2:1 بمعدل أذيني 270. معدل أذيني>240+شكل منشاري بـII/aVR+غياب خط العزل = رجفان أذيني نمطي (Flutter). التشخيص النهائي: Flutter بتوصيل 2:1 + QRS واسع بانحراف LBBB.
Figure 8.12
الشكل 8.12 — نظم أساسي جيبي (R)، مع مركبات مبكرة ثنائية الضرب (R1-R4). كل واحدة تسبقها P سالبة غير جيبية مبكرة (#) = هذه PACs بانحراف توصيل لا PVCs (الانحراف بسبب الوصول المبكر جدًا بينما الحزمة اليمنى بفترة جموح = ظاهرة أشمان). الانحراف أقل وضوحًا كلما كانت PAC أقل تبكيرًا — بترتيب الفواصل R-R1<R-R3<R-R4، فإن R4 غير منحرفة.
ملخص خصائص إضافية:
  • توافق أحادي الطور بكل المشتقات الصدرية (كلها R أو كلها QS) = VT.
  • محور شمالي غربي أو يميني: أنماط الانحراف النموذجية (LBBB/RBBB/RBBB+LAFB) لا ترتبط عادة بمحور يميني (إلا مع RVH أساسي)؛ VT ينشأ غالبًا من LV (الأكبر كتلة) → محور يميني غالبًا.
  • بـQRS أساسي واسع: تسرع أضيق من الأساسي = VT غالبًا (الانحراف يزيد العرض فقط، لا يُضيِّقه). شكل حصار بالجهة المعاكسة للأساسي = VT عادة.
  • QRS>160 ملي ثانية مع أساسي ضيق وبغياب أدوية فئة I = يُرجِّح VT.
  • مركبات الالتقاط/الاندماج (Capture/Fusion): Capture=نبضة جيبية تلتقط البطينين كليًا (شكل مطابق للجيبي)؛ Fusion=مزيج جيبي+VT. تأكيدهما فقط إن كانا ضيقين خلال التسرع.
  • الجزء الأول من QRS: بـVT عريض وميله بطيء؛ بـSVT+انحراف ضيق (حاجزي) يليه اتساع طرفي. VT قد يُظهر تعرجات غير نمطية (نسيج ليفي مريض).
  • بمشتق aVR: R أولية كبيرة/عريضة، أو QR مع Q>40ملي ثانية = يُرجِّح VT.
VI

خصائص SVT مع الإثارة المسبقة (Pre-excitation)

بعد تشخيص VT بالمعايير أعلاه، يجب التريث والنظر بـSVT مع إثارة مسبقة قبل إغلاق التشخيص — التنبيه هنا لا ينتشر عبر حزمة هيس، فيُشبه QRS شكل VT (لا نمط RBBB/LBBB نموذجي). الميل البطيء بالجزء الأول (Slurred) يُرى بكليهما — غير مُميِّز. موجة دلتا مائلة بخط الأساس = تشخيصية للإثارة المسبقة؛ رؤيتها أثناء التسرع غير تشخيصية (تتوافق مع كليهما).

AF مع إثارة مسبقة (الأشيع بسياق الإثارة المسبقة): تسرع واسع غير منتظم يُشير لـAF لا VT. يُشخَّص عندما: خصائص QRS شبيهة بـVT، أو عريض متعدد الأشكال، أو غريب الشكل، أو سريع جدًا>200.

تمييزه عن AF+انحراف عادي: بالانحراف العادي، QRS يزداد شذوذًا بعد RR أقصر (ظاهرة أشمان)؛ بالإثارة المسبقة، قد يزداد وضوحًا بعد RR أطول (استشفاء فترة جموح المسار الإضافي يسمح بمزيد من التوصيل عبره).

SVT منتظم مع إثارة مسبقة أقل شيوعًا (Antidromic AVRT، تسرع أذيني مع إثارة مسبقة). خصائص مساعدة: AV dissociation أو QRS>P = VT؛ QRS سلبي بـV4-V6 أو توافق سلبي = VT (المسار الإضافي لا يكون قِمّيًا أبدًا)؛ توافق إيجابي قد يُرى بكليهما (مسار خلفي/جانبي أيسر).

التدبير الحاد: يُعالَج AF أو أي SVT مع إثارة مسبقة كـVT. تجنَّب مثبطات AV node (حاصرات كالسيوم، ديجوكسين) — تُقصِّر فترة جموح المسار الإضافي فتزيد المعدل خطورةً. مستقر: بروكاييناميد. غير مستقر/لا استجابة: DC Cardioversion.

الجدول 8.1 يوجز منهج تسرعات QRS العريضة — يُكمَل بالجزء التالي.

→ الجزء 1 ↩ فهرس الفصل الجزء 3: الجدول 8.1 والخطوات التالية ←