اضطرابات نظم القلب والفيزيولوجيا الكهربائية

الإيبوتيليد الوريدي: للسيطرة الحادة (1ملغ/10د)، الأسرع للانعاش الكيميائي (10-30د)، فعّال 30-50%. جرعة ثانية بعد 10د عند الحاجة. يزيد فعالية DCCV بعد فشل المحاولة الأولى. يزيد QTc~60ملي، TdP 3-4% (يزداد مع EF<30%).

فئة Ic (بروبافينون، فليكاينيد): للانعاش الحاد والضبط المزمن، يُتجنَّب مع أي مرض قلبي بنيوي (CAD، LVH شديد، HF) — محفِّزة لاضطراب النظم، تزيد الوفيات (CAST).

آلية ثانوية خطيرة: تُقلل معدل النبضات الأذينية → تُقلل "التوصيل المخفي" بـAV node → قد تُقلل فترة المقاومة وتزيد التوصيل AV → زيادة معدل البطين؛ قد تُنظِّم AF لرفرفة بتوصيل 1:1 — يجب دمجها دائمًا مع حاصر AV node.

خط أول بلا مرض قلبي أساسي (فعالية+سمية خارج القلب منخفضة). "حبة عند الحاجة" (Pill-in-the-pocket): جرعة تحميل فموية واحدة عند عودة الأعراض، تحويل>60% خلال 3-6 ساعات — لمرضى مختارين بنوبات متباعدة (شهر-سنة)، تُجرَّب أولاً بالمستشفى للأمان.

البروكاييناميد الوريدي: للانعاش الحاد، فعالية 50-80%. هبوط ضغط نادر(<10%)، اضطراب نظم منخفض جدًا(<1%). يُستخدم بحذر بـHF حاد/EF<30% (ليس ممنوعًا تمامًا)، آمن بـCAD/صمامي (RAFF2).

الآثار الجانبية العامة: بطء نظم، اضطرابات بطينية، TdP. فئة I: خطر مرتبط بزيادة QRS. فئة III: خطر مرتبط بـQTc (معتمد على الجرعة).

• تجنَّب فئة Ic إن: QRS>120 قبل البدء، أو زاد>25% أثناء العلاج.
• تجنَّب فئة III إن: QTc>460 قبل البدء، أو وصل≥500 أو زاد≥15%، أو ظهرت TU مزدوجة الحدبة.

الأميودارون: أقل الأدوية تحفيزًا لاضطراب النظم (<1%) رغم إطالة QTc — الأكثر أمانًا قلبيًا. سمية خارج القلب: تليف رئوي(<3%، قابل للعكس إن اكتُشف مبكرًا)، فرط/قصور درقية، التهاب كبد، حساسية ضوئية، آثار عصبية (رنح، رعشة، اعتلال عصبي، نادرًا اعتلال العصب البصري)، قد تزيد الوفيات غير القلبية.

المراقبة: أشعة صدر سنويًا؛ وظائف درقية/كبد كل 6 أشهر؛ قاع العين عند البدء ثم بالأعراض. تأثير QTc لا يظهر فورًا — يبدأ باليوم الرابع، يكتمل خلال أسبوع-أسابيع.

بمرض قلبي عضوي+توسع LA كبير: قد يلزم استئصال خطي إضافي (خاصة سقف LA)، أو استئصال الإشارات المجزأة (يُقسِّم LA لحجرات أصغر). لكن: بـAF المستمر، لم تُضف هذه التقنيات فائدة على عزل الأوردة وحده — بل كانت ضارة (خطوط الندبة قد تُحفِّز اضطراب نظم — SAFE AF II).

الطريقة: تردد راديوي نقطة بنقطة ("النار")، أو بالون تبريد لمرة واحدة لكل وريد ("الجليد" — أسرع وأبسط).

الاستطباب: عرضي رغم العلاج الأمثل (ضبط معدل+نظم)+فشل دواء واحد على الأقل. خط أول (ESC): HFrEF؛ AF انتيابي؛ AF مستمر بلا عوامل خطر نكس كبيرة.

معدلات النجاح: تحليل تلوي: 77% (استئصال، شامل إجراءات متعددة/أدوية مكملة) مقابل 52% (دوائي) خلال 14 شهرًا. كليفلاند كلينك: 76% سنة واحدة، نكس 24% (معظمها يُعالَج بنجاح بإعادة الاستئصال، نجاح>80% بعد 4.5 سنوات).

أعلى نجاح مع: انتيابي؛ مرض قلبي معدوم/بسيط؛ LA بسيط التوسع/طبيعي؛ لا مرض رئوي شديد. المستمر/المزمن طويل الأمد/HF: نجاح مشجع لكن يتطلب محاولات متعددة غالبًا (CASTLE-AF: 25% احتاجوا محاولات متعددة).

المتابعة: هولتر 24س أو جهاز أحداث كل 3-6 أشهر≥سنتين.

• الأشيع: زوال كامل.
• قد يعود AF بعبء أقل، عديم الأعراض أو مستجيب للأدوية.
• دراسة: 58% زوال تام؛ 12% AF مستمر لكن عديم الأعراض تمامًا؛ نوبات AF تُصبح عديمة الأعراض أكثر (79% مقابل 52% قبل الاستئصال).

الخلاصة: قد لا يُشفي تمامًا، لكن يُقلل العبء/المدة → يخفف الأعراض والاعتلال. نكس مبكر (يومان-شهران) لا يعني فشل الإجراء (غالبًا تهيج/التهاب موضعي) — يُعالَج بمضاد نظم 2-3 أشهر لتقليل النكس المبكر.

CABANA (انتيابي متكرر≥2 نوبة، أو مستمر؛ معظمهم جرَّبوا مضاد نظم سابقًا؛ متوسط عمر68، مستمر57%): استئصال مقابل دوائي (84% ضبط نظم، 32% أميودارون).

4 سنوات: النتيجة المركبة (وفاة/سكتة/نزيف) لم تنخفض ملحوظًا (8% مقابل 9.2%). لكن بتحليل On-treatment: انخفاض ملحوظ (7% مقابل 10.9%)، ووفيات (4.4% مقابل 7.5%).

مضادات التخثر أثناء الإجراء:

• الوارفارين: استمرار طوال الفترة (INR2-3)، بلا جسر LMWH.
• NOACs: يمكن الاستمرار بلا انقطاع مع دابيغاتران/ريفاروكسابان (آخر جرعة دابيغاتران صباح الإجراء — RE-CIRCUIT، VENTURE-AF)؛ كثيرون يُفضِّلون إيقاف جرعة/جرعتين.
• أثناء الإجراء: هيبارين إضافي لتسييل كافٍ.

بعد الإجراء: استمرار≥شهرين بصرف النظر عن CHA2DS2-VASc (خثرات من إصابة نسيج الأذين أثناء الإجراء). بعدها، القرار حسب CHA2DS2-VASc. مهم: لا يُوقَف طويل الأمد بأغلب الحالات (الاستئصال ليس علاجًا شافيًا مضمونًا).

Maze: خطوط حول الأوردة الرئوية±خطوط ثنائية أذينية. تردد راديوي (بدل القص والخياطة) → أسرع، أقل مضاعفات، يُطيل مضخة القلب-الرئة~15د فقط. الاستطباب: بالتزامن مع أي جراحة قلبية بمرضى AF (IIa).

النتائج: فعّال، لكن يزيد الحاجة لـPPM (21.5% مقابل 8%). خطوط ثنائية أذينية إضافية لم تُقلل النكس أكثر (يتوافق مع القسطري). كإجراء مستقل بالتنظير الصدري: لمن فشل القسطري — أكثر فعالية بهذه الفئة (دراسة FAST).

استئصال العقدة AV+تحفيز بطيني: لـAF سريع شديد الأعراض، فشل ضبط المعدل والنظم. آمن وفعّال جدًا للأعراض؛ يُحسِّن وظيفة LV إن كان الضعف مرتبطًا بسرعة/عدم انتظام النبض.

بـHF غير مسيطَر عليه+AF:

1. استئصال AV+BiV pacing: أفضل من RV pacing إن EF<50% (بصرف النظر عن NYHA) — تحسن أكبر بوظيفة LV/الأعراض (PAVE، APAF، Block-HF). IIa، حد EF: <50%(ESC) أو <35%(ACC).
2. عزل الأوردة الرئوية: خيار أفضل بـHF. PABA-CHF: استئصال AF أفضل من استئصال AV+BiV من حيث الأعراض وEF.

BiV pacing لعلاج HF نفسه (لا فقط AF) يُوصى به مع: LBBB أساسي≥150ملي، EF≤35%، NYHA II-IV. يمكن استئصال AV لضمان تحفيز BiV مستمر بوجود AF.

تضيق الأوردة الرئوية: <1%، يُشخَّص بـCT قلبي.

متلازمة الأذين الأيسر الصلب (Stiff LA): من تليف LA بعد استئصال عدواني. كلاهما قد يُسبب HF جديد/متفاقم بعد الاستئصال. العلامة المميزة: فرق ملحوظ بين LVEDP وPCWP المرتفع أكثر بكثير، بغياب MS. يُنصَح بقياس PCWP بأرباع الرئة الأربعة (التضيق قد يُصيب وريدًا واحدًا فقط).

إصابة العصب الحجابي: مع البالون البارد~3%، نادرًا دائمة(<0.5%).

هدف منخفض (1.5-1.9) اقترحته بعض التوصيات، لكن الدراسات المقطعية: يرتبط بمضاعفة خطر السكتة الإقفارية (يقترب من عدم العلاج إطلاقًا)، مع خطر نزف مماثل للمستويات الأعلى. لا يُنصح بـINR<2.0.

البدء: 5ملغ/يوم (أقل بالمسنين). استقرار INR~7 أيام؛ مراقبة أولية بعد 3-4 أيام.

باليوم 3-4: INR<1.5 → زيادة الجرعة. INR≥2 → تخفيضها.