Practical Cardiovascular Medicine — الفصل 5: اضطرابات نظم القلب والفيزيولوجيا الكهربائية

CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine

الفصل 5: اضطرابات نظم القلب والفيزيولوجيا الكهربائية — الجزء 18

تتمة ملحق 4: باليوم 3-4 من بدء الوارفارين — INR<1.5 → زيادة الجرعة؛ INR≥2 → تخفيضها. خطر سكتة أعلى بمرحلة البدء المبكرة؛ الجسر بـLMWH ليس شائعًا لكن قد يُبرَّر بتاريخ سكتة سابقة.

ملحق 4 (تتمة)

مضادات التخثر الفموية المباشرة (NOACs/DOACs)

4 أدوية أظهرت نتائج أفضل من الوارفارين بخطر السكتة، النزف داخل القحف، والوفيات (الجدول 10.8). سريعة المفعول (2-3 ساعات)، نصف عمر 10-15 ساعة، لا تحتاج مراقبة مخبرية روتينية (الدابيغاتران يُطيل PTT؛ الباقي يُطيل PT — للتحقق من الالتزام لا متابعة الجرعة). الآلية: تثبيط انتقائي لشلال التخثر بلا تثبيط المسار الخارجي (عامل VII) — يُفسِّر انخفاض خطر النزف داخل القحف بكلها.

السلبيات المشتركة: زيادة نزف مخاطي (خاصة هضمي) بـ3 من 4. التجارب الكبرى استبعدت GFR<30 — الخطر/الفعالية غير واضحين بالفشل الكلوي المتقدم. لم تُدرَس بـAF الصمامي (MS أو صمام ميكانيكي). الدابيغاتران+صمام ميكانيكي: زيادة شديدة بالانصمام الخثاري (5%/3أشهر) — يُرجَّح بسبب تنشيط مفرط لعامل VII عند تماس البطانة الاصطناعية، يتجاوز قدرة الدابيغاتران على التثبيط؛ الوارفارين أكثر فعالية هنا (يُثبِّط VII+IX+X+الثرومبين).

الجدول 10.8 — مقارنة شاملة لـNOACs مقابل الوارفارين:

الدواء	دابيغاتران 150 BID	ريفاروكسابان 20 QD	أبيكسابان 5 BID	إدوكسابان 60 QD
الدراسة	RE-LY	ROCKET AF	ARISTOTLE	ENGAGE AF-TIMI 48
الآلية	مثبط مباشر للثرومبين	مثبط مباشر لعامل Xa
السكتة الإقفارية	↓	نفسه	نفسه	↑ (نفس السكتة عمومًا)
النزف داخل القحف	↓~70%	↓~50%	↓، ↓نزف كبير، ↓وفيات	↓، اتجاه↓وفيات
مقابل الوارفارين	نفس النزف الكلي	نفس النزف الكلي، ↑هضمي	↓وفيات، لا زيادة هضمي	↓نزف كبير، ↑هضمي
الإطراح	80% كلوي	1/3 كلوي، 2/3 كبدي	25% كلوي، 75% كبدي	50% كلوي
تعديل الجرعة الكلوية	75ملغ BID إن GFR15-30؛ تجنَّب إن<15	15ملغ QD إن GFR15-50؛ تجنَّب إن<15	2.5ملغ BID إن≥2 من: كرياتينين≥1.5، عمر≥80، وزن≤60كغ	30ملغ QD إن GFR15-50؛ تجنَّب إن<15 أو>95
الترياق	Idarucizumab (نوعي)	مركب بروثرومبين (لا FFP)	مركب بروثرومبين؛ Andexanet alfa	مركب بروثرومبين؛ Andexanet alfa
تداخلات بارزة	ديلتيازيم/فيراباميل/أميودارون/درونيدارون قد يرفعونه — خفض الجرعة	مثبطات CYP3A، ناقل P-gp — الأكثر تداخلاً	مثبطات CYP3A (درونيدارون/أميودارون) — حذر	لا يُعتبر مثبط CYP؛ ناقل P-gp

ريفاروكسابان معتمد أيضًا لـDVT/PE الحاد والمزمن؛ أبيكسابان كذلك؛ دابيغاتران/إدوكسابان معتمدان للمزمن فقط لا الحاد (<5 أيام). إدوكسابان يُؤخَذ مع الطعام.

ملحق 4 (ملاحظات)

ملاحظات إضافية ودراسة AVERROES

ملاحظات:

الوارفارين يُثبِّط إعادة تدوير فيتامين K → ↓عوامل II، VII، IX، X، وبروتين C/S.
الريفاروكسابان الأسوأ بالتداخلات (اعتماد كبير على CYP3A/P-gp).
تحذير الإدوكسابان: إن GFR>95، قد يكون أقل فعالية (إطراح سريع جدًا).

الأمراض الصمامية المتوسطة/الشديدة عدا MS: NOACs مقبولة — التجارب المحورية شملت MR/AI/AS/TR متوسط-شديد. أبيكسابان/إدوكسابان شملا صمامات حيوية بديلة. RIVER: ريفاروكسابان فعّال بـAF+صمام تاجي حيوي بديل.

الانتقال بين الأدوية: NOAC→وارفارين: استمرار NOAC+الوارفارين 3 أيام أو حتى INR≥2 (يُقلل زيادة خطر السكتة المبكرة الناتجة عن إيقاف NOAC فورًا). وارفارين→NOAC: يبدأ NOAC عندما INR<2 (~يومان).

أبيكسابان الأكثر أمانًا على الأرجح (أقل تأثرًا بوظائف الكلى). AVERROES (أبيكسابان مقابل أسبرين، CHADS2~2): خطر نزف مماثل (كبير/صغير/داخل القحف)، مع انخفاض وفيات + انخفاض السكتة الإقفارية×3.

ملحق 5

المعالجة الجسرية بمضادات التخثر حول الإجراءات الطبية

حالة الوارفارين: القرار (إيقاف 5 أيام فقط مقابل جسر) يعتمد على السبب+CHA2DS2-VASc (ACC):

a. خطر منخفض (إيقاف 5-7 أيام يكفي): AF بـCHA2DS2-VASc=0-4؛ DVT/PE>3 أشهر.

b. خطر مرتفع (يستدعي جسرًا): AF بـCHA2DS2-VASc=7-9؛ سكتة/TIA حديثة(<3أشهر)؛ بدرجة أقل، سكتة/TIA قديمة؛ MS؛ صمام ميكانيكي.

→ الجزء 17 ↩ فهرس الفصل الجزء 19 ←