اضطرابات نظم القلب والفيزيولوجيا الكهربائية

بروتوكول إيقاف الوارفارين+جسر LMWH:

• إيقاف الوارفارين قبل 4-5 أيام (4-5 جرعات).
• بدء LMWH بعد 2.5 يوم من آخر جرعة وارفارين (بعد حرمان جرعتين)، يستمر حتى 24 ساعة قبل الإجراء.
• مثال (جراحة الاثنين): آخر وارفارين مساء الثلاثاء (يوم-6)؛ إينوكسابارين 1ملغ/كغ SC BID من الجمعة (يوم-3) حتى صباح الأحد.
• استئناف الوارفارين يوم الجراحة؛ LMWH العلاجي بعد 24 ساعة (منخفض خطر نزف: تنظير، خزعة جلدية) أو 48-72 ساعة (عالي الخطر: جراحة هضمية/عظمية/استئصال سليلة).
• استمرار LMWH~5 أيام حتى يصل INR للمستوى العلاجي.

إجراءات بسيطة (سنية بسيطة، جلدية، ساد، تنظير بلا خزعة): يُستمر بالوارفارين+عوامل إرقاء موضعية. NOAC: حجب جرعة واحدة صباح الإجراء، أو انقطاع جزئي (يوم واحد NOAC أو يومان وارفارين).

NOACs عمومًا: أسهل تدبيرًا (نصف عمر 10-15س، قريب من LMWH — لا مبرر لاستبدالها به). يُوقَف: 4 أنصاف عمر(~يومان) قبل جراحة كبرى، أو يوم واحد قبل إجراءات بسيطة. يُستأنف: 24-72 ساعة (24 بعد منخفض الخطر/تخدير نخاعي، 48-72 بعد عالي الخطر).

القصور الكلوي يؤثر خصوصًا على الدابيغاتران: يُوقَف 4 أيام إن GFR<50، 5 أيام إن<30. ريفاروكسابان/أبيكسابان أقل اعتمادًا كلويًا: يومان إن GFR>30، 3 أيام إن 15-30.

الإجراءات القلبية:

• قسطرة/PCI فخذية: NOAC يوم-يومان قبل/بعد؛ وارفارين~4 أيام قبل.
• الشريان الكعبري: أقل خطورة — لا حاجة لإيقاف (حجب جرعة واحدة فقط ممكن).
• زرع PPM/ICD: BRUISE-CONTROL-2: استمرار NOAC لا يزيد خطر ورم دموي بالجيب مقارنة بالإيقاف — رغم أن كثيرين يُفضِّلون الإيقاف يوم-يومين.
• استئصال AF: VENTURE-AF وRE-CIRCUIT: الاستمرار غير المنقطع بـNOAC آمن أو أكثر أمانًا من الوارفارين غير المنقطع.

بغياب النزيف (ACCP):

• INR 4.5-10: إيقاف الوارفارين فقط — ينخفض~50% كل يومين (نصف عمر~42 ساعة)؛ يستغرق~2.5 يوم للوصول لـ<4.
• INR>10: فيتامين K فموي 1-2.5ملغ (جرعة منخفضة) → انخفاض سريع خلال يوم. يمكن استخدامه أيضًا لـ4.5-10 إن يلزم تدخل طبي. يُتجنَّب تحت الجلد (امتصاص رديء).

نزف كبير (أي INR): عكس سريع بـFFP أو مركَّز معقَّد البروثرومبين (PCC، 25-50 وحدة/كغ — الخيار المفضَّل). PCC يحوي عوامل غير مفعَّلة (IX,X,II±VII) بتركيز×25 من البلازما الطبيعية، حجم صغير سريع الإعطاء، يُخلَط مع هيبارين للوقاية من فرط التخثر.

معظم الحالات (عدا صمام ميكانيكي): فيتامين K جرعة عالية (10ملغ فموي أو 5-10ملغ وريدي بطيء) — يُعيد INR الطبيعي خلال 24 ساعة، أسرع من الجرعة الصغيرة. صمام ميكانيكي: تجنَّب الجرعات العالية (فرط تخثر) — جرعة منخفضة+PCC (ACC).

الإغلاق الجراحي: ربط/تدبيس/استئصال، بالتزامن مع جراحة صمامات/CABG (IIb). سجل STS: يُقلل الأحداث الخثارية، خاصة بغير المُعالَجين بمضاد تخثر. LAOS III: تقليل أحداث انصمامية (4.8% مقابل 7% خلال 4 سنوات) — لكن معظم المرضى استمروا بمضاد تخثر، فلم يكن الإغلاق بديلاً عنه.

إغلاق غير كامل يحدث بحتى 60% (ربط/تدبيس/استئصال) — يترك جيبًا/جريانًا متبقيًا بـTEE، خطر السكتة يبقى قائمًا (الربط غير الكامل قد يزيد تشكل الخثرات).

الإغلاق التداخلي (Watchman): PROTECT AF وPREVAIL — مقارنة بالوارفارين:

• زيادة سكتات انصمامية.
• انخفاض سكتات نزفية.
• خطر كلي مماثل لكل أنواع السكتة.
• انخفاض نزف كبير ووفيات قلبية وعائية.

الخطر الأساسي: الانتقال من AF للجيبي — العقدة الجيبية المُثبَّطة (Overdrive suppression) تحتاج وقتًا لاستعادة نشاطها → توقف طويل → إغماء عند لحظة الانتقال (الشكل 10.4). أسهل تدبيرًا إن استمر AF (يسمح باستخدام حاصرات AV node). إن لم يستمر: يُحاوَل ضبط النظم لمنع التقطع/التوقفات.

فليكاينيد الخيار الأساسي هنا (الوحيد من AADs بلا تأثير حاصر AV node). بديل: استئصال AF. فشل ضبط النظم → PPM دائم+استمرار أدوية ضبط المعدل.

AF بطيء ومنتظم = حصار AV كامل+هروب وصلي(40-60). يستدعي إيقاف أدوية ضبط المعدل حتى بلا أعراض؛ استمرار الحصار → PPM. توقفات AF>5 ثوانٍ باليقظة تستدعي PPM حتى بلا أعراض بعد إيقاف الأدوية (Class I، إرشادات ACC الأقدم).

يحدث بـ20-40%، أكثر مع: جراحة صمامات، تقدم بالعمر، HF، تاريخ AF سابق. يظهر باليوم 1-5 (كاتيكولامينات+التهاب). يزول تلقائيًا: 80% خلال يومين، >95% خلال 6-8 أسابيع. لا حاجة لـDCCV عادة بلا عدم استقرار.

الوقاية: حاصرات بيتا قبل الجراحة (خط أول). أميودارون إن ممنوعة (600ملغ/يوم أسبوع قبل، ثم 200-600ملغ/يوم بالمستشفى). دمج الاثنين بمرتفعي الخطر (AF سابق أو جراحة تاجي).

العلاج عند الحدوث: كأي AF حاد. ضبط المعدل: حاصرات بيتا أساسية؛ أميودارون إن ضغط حدّي/HF حاد (قد يُسرِّع العودة للجيبي أيضًا). DCCV دور محدود (نكس~45% ثم زوال تلقائي بصرف النظر). آمن بخطر سكتة منخفض جدًا (0% بدراسة). مضاد نظم قصير(أسبوع) يُقلل التكرار.

خطر السكتة/مضاد التخثر بعد الجراحة:

• سجل دنماركي: سكتة بعد CABG+AF أقل من AF غير الجراحي (1.8%/سنة مقابل 3%)، مماثل لغير المصابين بـAF بعد CABG.
• معظم مرضى AF بعد الجراحة لم يتلقوا مضاد تخثر؛ عند استخدامه لم يُخفِّض الوفيات.
• سجل أمريكي: مضاد تخثر عند الخروج زاد نزف كبير×4.5 بلا تقليل سكتة.
• سجل دنماركي آخر: AF بعد جراحة صمامات يسارية = خطر مماثل لـAF غير الجراحي؛ مضاد التخثر هنا قلَّل وفيات/سكتات.

الاستنتاج: مضاد التخثر قد يكون مبررًا بـAF بعد جراحة صمامات، أو إن استمر>24-48 ساعة.

يزول عادة بعلاج السبب. علاج حاد كـAF جديد، معدل مقبول 110-120 بالحالات الحرجة. أميودارون/ديجوكسين قد يكونان الوحيدين المقبولين بضغط منخفض/حدّي. DCCV إن>150+عدم استقرار (قد لا ينجح بلا علاج المحفز). خطر سكتة أعلى بعد جراحة غير قلبية مقارنة بالقلبية. لا يُوصى عادة بمضاد تخثر/نظم بلا تكرار أو مرض أذيني شديد.