↩ فهرس الفصل 5
Practical Cardiovascular Medicine — الفصل الخامس (الجزء 21)

اضطرابات نظم القلب والفيزيولوجيا الكهربائية

5
CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine

الفصل 5: اضطرابات نظم القلب والفيزيولوجيا الكهربائية — الجزء 21

I-C,D

أسباب الرفرفة الأذينية، وتخطيط القلب الكهربائي

الآلية الكامنة: معظم مرضى HF الأيسر يُطوِّرون درجة من التغير البنيوي بـRA يُهيِّئ للرفرفة. رغم أن مرض RA هو "المحلي" (الدارة بـRA)، فإن مرض القلب الأيسر غالبًا المحرِّض الأساسي (HTN، CAD، صمامي، أي HF يساري، سكري).
أكثر شيوعًا بـ: الرجال، طوال القامة — RA أكبر → فجوة قابلة للاستثارة أكبر → استمرارية أفضل للدارة.
محفزات حادة (حتى 60% من النوبات): جراحة (خاصة قلبية/صدرية)، مرض حاد (ذات رئة، PE، تفاقم COPD، MI حاد). الباقي: أمراض مزمنة (HF الأشيع، يليه COPD). Lone Aflutter نادر جدًا (2% فقط بدراسة>50 سنة) — أقل شيوعًا من Lone AF؛ لكن بمرضى الاستئصال، حتى 40% بلا مرض بنيوي كامن.
Figure 11.1
الشكل 11.1 — دارات الرفرفة: النموذجية عكس عقارب الساعة (موجة سالبة بـII-III-aVF، موجبة بـV1)؛ بعقارب الساعة (معكوسة)؛ حول ندبة RA؛ حول ندبة LA — يعكس مبدأ متجه إزالة الاستقطاب الصافي كما تراه كل مشتقة.
ECG — موجات منشارية (Sawtooth): أفضل بـII/III/aVF/V1. بالسفلية: سالبة، لا تعود لخط العزل (تُعطي شكل المنشار). بـV1: موجبة، قد تعود لخط العزل (يرصد النشاط الموضعي لـRA فقط). Clockwise: سالبة بـV1، موجبة بالسفلية (معكوس).
المعدل: نموذجية 240-350/د. بطيئة (حتى200/د) مع RA ضخم أو أدوية فئة I/أميودارون (تُبطئ الدارة). غير نموذجية: أسرع(350-450)، موجات أصغر تعود لخط العزل.
أنماط التوصيل: الأشيع 2:1 (معدل بطيني~150). قد يكون 4:1 مع مرض AV node/أدوية مبطئة. نسب فردية (3:1، 5:1) نادرة إلا بتوصيل متغير → نظم "غير منتظم منتظم" (تكرار دوري لفواصل RR)، يعكس غالبًا حصار AV متعدد المستويات (الشكل 11.5).
تنبيه: توصيل<4:1 قد يشير لحصار AV عالي الدرجة+هروب وصلي، خاصة إن QRS منتظم يقع عشوائيًا فوق موجات الرفرفة بلا علاقة ثابتة بـP.
Figure 11.2
الشكل 11.2 — رفرفة نموذجية عكس عقارب الساعة، موجات F~300/د، توصيل 2:1. الصورة السفلية توضح تقنية "حذف QRS ذهنيًا" لرؤية نمط المنشار الواضح تحته.
Figure 11.3
الشكل 11.3 — رفرفة نموذجية بتوصيل متغير (5:1، 4:1، 3:1، 2:1) — غير منتظم عمومًا لكن بتكرار دوري لبعض فواصل RR المتساوية.
Figure 11.4
الشكل 11.4 — رفرفة نموذجية أخرى، توصيل 2:1 — موجة F سالبة بـII، موجبة بـV1 بلا عودة لخط الأساس.
ملاحظات إضافية: توصيل 1:1 قد يُرى بمسارات إضافية، أو معدل رفرفة بطيء+أدوية فئة I. موجات AF الخشن (Coarse) قد تُشبه الرفرفة بـV1 (V1 فوق RA مباشرة، يُكبِّر موجاته) — هذه "موجات رفرفة كاذبة" (Pseudo-flutter waves)، غير منتظمة قليلاً ومتعددة الأشكال، تظهر فقط بـV1، بينما البطين غير منتظم تمامًا (لا تكرار دوري RR). يُسمى أحيانًا "AF-Aflutter" لكنه فعليًا AF مع دارة كبيرة إضافية بـRA+مئات الدوائر الصغيرة — يتصرف كـAF علاجيًا، لا يُشفى باستئصال البرزخ.
I-E

تدبير الرفرفة الأذينية

1. العلاج الحاد: كـAF (ضبط معدل+مضاد تخثر). ~55% تحول تلقائي خلال 24-48 ساعة الأولى. إن لم يحدث:
  • DCCV بعد TEE — تيار منخفض(50جول) فعّال غالبًا. العلاج الوحيد الضروري إن سبب حاد قابل للعكس.
  • التحفيز الأذيني السريع (Overdrive): معدل أعلى من الرفرفة بـ60-100(~400/د)، عبر PPM ثنائي الحجرة أو أسلاك مؤقتة بعد جراحة القلب. نجاح~80%، قد يُحدِث AF (أسهل ضبطًا). يتطلب استبعاد خثرة بـTEE كذلك.
  • ضبط معدل حتى الاستئصال (عاجل إن لم يُعتقَد سببًا عكوسًا).
2. العلاج المزمن: سياق حاد+غياب مرض كامن شديد+لا نوبات لاحقة (ذات رئة، COPD، أول 3 أشهر بعد جراحة قلب) → لا حاجة للاستئصال (تكرار منخفض)؛ DCCV إن لم يعد تلقائيًا.

باقي المرضى: استئصال CTI بالترددات الراديوية = العلاج الأول (شفاء>90%، يمكن إجراؤه أثناء الرفرفة النشطة). بعده: لا حاجة لمضاد نظم/تخثر طويل الأمد إلا مع AF مرافق. إعادة المحاولة عند النكس بنجاح مرتفع. لرافضي الاستئصال: فئة III مقبولة؛ تُتجنَّب فئة Ic.

مضاد تخثر مزمن (حسب CHA2DS2-VASc) لغير المُستأصَل، إلا سياقًا حادًا عابرًا واضحًا بلا مرض كامن. بعد استئصال شافٍ بلا AF مرافق: 4 أسابيع فقط.

I-3

العلاقة بين الرفرفة الأذينية والرجفان الأذيني

تُشاهَد الرفرفة بـ25-35% من مرضى AF. آليتان للتداخل: (1) موجات الرفرفة تلامس مناطق LA معاد تشكيلها → تتحول لدوائر صغيرة متعددة = AF؛ (2) AF ينتظم على طول CTI → يُثير رفرفة.

الإيقاع الغالب يُحدِّد الفائدة: إن كانت الرفرفة موثَّقة أكثر (بالهولتر/ECG)، استئصالها قد يمنع AF.
معدلات AF بعد استئصال CTI (1-3 سنوات):
  • عمومًا~25%، أعلى مع خلل LV أو AF موثَّق سابقًا.
  • رفرفة فقط موثَّقة (بلا AF سابق): 8% فقط (20±14 شهرًا).
  • رفرفة غالبة+تاريخ AF: 38%.
  • AF غالب: 86% (الاستئصال لا يمنع AF هنا فعليًا).

الخلاصة: استئصال الرفرفة يُقلل AF طويل الأمد فقط إن كانت الرفرفة هي الاضطراب المسيطر. أحيانًا AF يتنظم لرفرفة بأدوية فئة Ic/أميودارون — استئصال CTI مع الاستمرار بالدواء قد يُسيطر على كليهما بهذه الفئة الفرعية.

II-A

تسرع الأذين البؤري (Focal AT): الآليات الفيزيولوجية الكهربائية

3 آليات (كل واحدة~ثلث الحالات تقريبًا، تباين بين الدراسات): إعادة دخول دقيقة (Microreentry)، استثارة تلقائية (Automaticity)، نشاط مُثار (Triggered activity). دراسة: >80% نشاط مُثار؛ الاستثارة التلقائية نادرة بكبار السن (يقل النشاط التلقائي بالعمر).

اختبار EP (Entrainment): تحفيز أذيني أسرع قليلاً(فاصل أقصر20-50ملي) من موقع البداية المفترض. الفاصل بعد التحفيز (PPI):
  • = طول دورة التسرع تمامًا → التحفيز من داخل بؤرة إعادة الدخول (شكل A-wave مشابه للتسرع).
  • = طول الدورة+مسافة موقع التحفيز-البؤرة → التحفيز من خارجها.
  • التلقائي: لا يُحرَّض/يُنهى بالتحفيز — يُثبَّط مؤقتًا (Overdrive suppression) لكن "يستيقظ" بعد التوقف، قد يتأخر/يبدأ أبطأ (PPI طويل).
دور ECG السطحي: إعادة الدخول: PAC البادئة قد يختلف شكلها عن P أثناء التسرع. التلقائي: P البادئة تُشبه P أثناء التسرع؛ يُظهر تسخينًا تدريجيًا (Warm-up) بالبداية وتباطؤًا تدريجيًا (Warm-down) بالتوقف — علامة غير حساسة/نوعية جدًا لكن مفيدة.
الأدينوزين: قد يُنهي التسرع المعتمد على النشاط المُثار (تثبيط cAMP). تأثيره على إعادة الدخول متباين (بعض الدراسات: لا تأثير؛ أخرى: إنهاء مرتفع). يُثبِّط التلقائي مؤقتًا عبر فرط استقطاب النسيج.

النوبات العابرة(<30ثانية) شائعة جدًا بوجود/غياب مرض قلبي، خاصة بالمسنين، وعادة لاعرضية. الأكثر استمرارًا: غالبًا عرضي، قد يكون انتيابيًا أو...

(يُكمَل بالجزء التالي.)

→ الجزء 20 ↩ فهرس الفصل الجزء 22 ←