اضطرابات نظم القلب والفيزيولوجيا الكهربائية

غموض التأثير العرضي: يُجرى اختبار جهد — معدل راحة40 قد يكون مناسبًا إن استطاع الارتفاع كافيًا بالجهد(80% من المتوقع).

توقفات لاعرضية (بما فيها ليلية>3ثوانٍ، أو توقفات AF>3ثوانٍ): غالبًا فيزيولوجية (نغمة مبهمية عالية) — لا تستدعي PPM، لكن قد تستدعي خفض جرعة الأدوية المسبِّبة.

HF المتفاقم: عادة تسرع تعويضي. بطء نسبي(50-60) أثناء التفاقم = علامة قصور استجابة زمنية، قد يكون السبب الرئيسي للتفاقم — يستدعي خفض الأدوية المثبطة للمعدل أو PPM إن لم تكن هذه الأدوية موجودة أصلاً.

هبوط ضغط عرضي+بطء خفيف(50-70): حيث يُتوقَّع تسرعًا تعويضيًا — البطء هنا يُساهم بالهبوط، تشخيص قصور استجابة زمنية، إلا إن كان البطء والهبوط بآلية واحدة (كالإغماء المبهمي).

ثنائي الحزم (Bifascicular): إصابة فرعين من3: LBBB؛ أو RBBB+LAFB(يُحاكي RBBB بمحور يساري)؛ أو RBBB+LPFB(محور يميني، قد يُحاكي RVH أيضًا).

ثلاثي الحزم (Trifascicular): إصابة الفروع الثلاثة، لكن غير كامل بأحدها على الأقل (يُفسِّر غياب حصار AV كامل). قد يتظاهر بـ: ثنائي الحزم+PR مطوَّل (غالبًا درجة أولى)؛ RBBB بالتناوب مع LBBB (بنفس التخطيط أو بتخطيطات متتالية عبر سنوات)؛ RBBB مع تناوب LAFB/LPFB.

1. عمومًا: RBBB وLAFB غالبًا معزولان بلا مرض كامن؛ LBBB غالبًا انعكاس لمرض قلبي كامن.

السبب التشريحي: الحزمة اليمنى+الأمامية اليسرى طويلتان رفيعتان، تغذية أحادية من LAD → عرضة أكبر للإصابة/التنكس المبكر. الحزمة اليسرى الرئيسية+الخلفية اليسرى قصيرتان غليظتان، تغذية مزدوجة(LAD+RCA) → أقل عرضة.

بعد رض الصدر/الإنعاش القلبي: RBBB العابر الأشيع.

2. الانتشار والتكهن: LAFB شائع، عادة بلا مرض كامن. RBBB أيضًا شائع، عادة غير مرتبط بمرض كامن بغياب تاريخ CAD/HF — لم يرتبط بإنذار سيئ بمعظم الدراسات طويلة الأمد (استثناء دراسة دنماركية بكبار السن: RBBB كامل+خطر1.3 للوفيات/MI).

3. الحصار المرتبط بمرض كامن: LPFB وLBBB (أصعب إصابة) عادة يظهران بمرض قلبي كامن (إقفاري/غير إقفاري، توسع/تضخم). الأشيع غير إقفاري: اعتلال HTN، صمامي، وراثي.

عمر40-50 اللاعرضي بلا مرض/HTN شديد: RBBB اضطراب توصيل معزول حميد. LBBB حميد عمومًا لكن إنذاره البعيد مشكوك — يُعزى لتنكس مجهول السبب بمعظم الحالات(اعتلال/CAD<10-15%). حتى بهذه الفئة الشابة، LBBB بذاته قد يُسبب خلال سنوات/عقود: Dyssynchrony، نقص زمن امتلاء، HF، ↓EF (~5-10%) — قد يكون علامة تحت سريرية لاعتلال مستقبلي.

شاب(<50)+RBBB: غالبًا "اختلاف غير ضار" أو قلب الرياضي — لكن يجب البحث عن: ASD، ARVD، الساركويد، شاغاس.

RBBB بسياق ضعف LV انقباضي = خطورة مماثلة على الأقل لـLBBB. يرتبط أكثر بـاعتلال إقفاري+عبء ندبي أكبر (خاصة ندبة أمامية-حاجزية كبيرة).

التروية: الحزمة اليمنى=الفرع الحاجزي الأول (RBBB قد ينجم عن انسداد LAD قريب). الحزمة اليسرى=مزدوجة (LBBB عادة لا ينجم عن ندبة إقفارية، بل توسع/تضخم LV — إجهاد جداري+تليف منتشر غير منتظم يُسبب إجهاد/تليف/تكلس بالحزمة).

LBBB جديد: غالبًا غير إقفاري.~30% إقفاري (يرتبط بـCAD واسع). نادرًا من MI حاد — إن حدث، عادة احتشاء واسع(LAD+RCA معًا).

IVCD غير النوعي(>120ملي): بخلاف RBBB/LBBB (قد يكونان مرضًا حزميًا بحتًا)، يُشير غالبًا لمرض عضلي بالقلب مع بطء توصيل داخل العضلة (بما فيه LVH) — قد يكون تحت سريري حتى بإيكو طبيعي. ارتبط بزيادة وفيات مقارنة بـLBBB بالشباب نسبيًا(40-55) بلا مرض معروف. بالرياضيين الشباب: حتى140ملي حميد (تضخم فيزيولوجي أو نغمة مبهمية عالية).

إيكو دائمًا. بلا دليل اعتلال/CAD سريريًا → حصار معزول تنكسي، إنذار غير سيئ (خاصة RBBB).

LBBB يستدعي MRI إن كان الإيكو/السريريات مثيرة للشك (ARVD، الساركويد، اعتلالات وراثية تحت سريرية). تقييم الإقفار فقط إن أعراض.

المحور:

• RBBB: لا يرتبط بانحراف يميني عادة — وجوده يوحي بـRVH أو LPFB مرافق.
• LBBB (توصيلي بحت): محور طبيعي أو يساري خفيف. يساري واضح = توسع LV متكرر. يميني = اعتلال توسعي بتوسع ثنائي البطين.

اتساع QRS: كلما أعرض (خاصة>150) → زيادة احتمال ضعف LV/اعتلال، وزيادة احتمال كون LBBB نفسه سببًا رئيسيًا للاعتلال.