اضطرابات نظم القلب والفيزيولوجيا الكهربائية

س9 (دوار بالراحة، جيبي~45 ثابت): الخطوة؟

✅ E (B أو C). بطء40-50 راحةً غالبًا طبيعي بريء — ما لم يكن شديدًا(<40 باليقظة) أو توقف>3ث، الدوار عادة غير مرتبط به. اختبار الجهد أفضل وسيلة (بريء إن ارتفع المعدل ملائمًا بالذروة). مراقبة النظم مفيدة للبحث عن بطء أشد/حصار/توقفات. دراسة EP غير حساسة كفاية لاضطرابات البطء، خاصة مرض العقدة الجيبية.

س10 (رجل58، LBBB بـQRS=125ملي، HTN، لاعرضي): كل العبارات صحيحة — LBBB يُرجَّح ارتباطه بمرض كامن (اعتلال/CAD) بالتشخيص أو المتابعة أكثر من RBBB؛ يرتبط بزيادة وفيات/HF/MI حتى بغياب مرض ظاهر؛ بوجود مرض قلبي، RBBB وLBBB لهما دلالة إنذارية سيئة مماثلة (قد يكون RBBB أسوأ بالاعتلال الإقفاري)؛ RBBB غالبًا من ندبة إقفارية كبيرة، LBBB غالبًا من توسع/تضخم LV (إقفاريًا أو لا)؛ يُوصى بإيكو — LVH الناتج عن HTN هو المرض الكامن الأرجح هنا.

س11 (دوار خفيف بلا هبوط ضغط، الشكل13.28): PPM؟

✅ B (انفصال AV متقطع بلا حصار — لا حاجة PPM). (العبارة C خاطئة — AV dissociation لا يعني دائمًا حصارًا).

1. أي بطء/حصار AV عرضي (إغماء/ما قبله، تعب شديد، HF نشط متزامن مع البطء، عادة<40).
2. حصار AV: Mobitz II حتى لاعرضي؛ عالي الدرجة/كامل حتى لاعرضي (ما لم يكن مبهميًا)؛ HV>100ملي أو حصار تحت-هيسي لاعرضي بالتحفيز المتزايد (EP)؛ أي حصار(حتى Mobitz I)+بطء/توقف عرضي؛ Mobitz I أو درجة أولى+أعراض شبيهة بمتلازمة الناظمة.
3. إغماء+توقف جيبي أو AF>3ث أو معدل<40 باليقظة (موثَّق بهولتر/تليمتري)، حتى بلا ربط مباشر مؤكَّد.
4. بعد استبعاد سبب عكوس (أدوية، كهارل، مبهمي، إقفار حاد، ما بعد الجراحة مباشرة — تنظيم وريدي مؤقت هنا). إن لم يتحسن بعد المعالجة (خاصة MI أمامي حاد) → PPM دائمة مستطبة.
5. إن كانت أدوية إبطاء المعدل ضرورية لـSVT متكرر → PPM مستطبة.

الترميز (3-4 أحرف): الحرف1=الحجرة المُحفَّزة(A/V/D)؛ الحرف2=الحجرة المُستشعَرة(A/V/D)؛ الحرف3=الاستجابة(I=يثبط، T=يُحفِّز، D=مزدوج)؛ الحرف4(اختياري)=R=استجابة للمعدل(مقياس تسارع/حساس تهوية يزيد معدل التحفيز بالنشاط).

A. نمط VVI: قطب واحد بالبطين الأيمن (تحسس+تحفيز). يُحفِّز إذا تجاوزت الفترة بين QRS الحد الأدنى المبرمج (مثلاً1ثانية=60/د). لا يتحسس/يُحفِّز الأذين، لا يجعل البطين يتبعه.

بنظم جيبي: قد يُسبب انفصال AV+فقدان المساهمة الأذينية. الاستخدامات: AF مزمن (لا فائدة لتتبع الأذين)؛ خيار مقبول لكبار السن قليلي النشاط+حصار AV.

متلازمة الناظمة (Pacemaker Syndrome): إرهاق، ضيق نفس، شبه إغماء — بسبب: (1) فقدان المساهمة الأذينية؛ (2) تقلصات أذينية غير متزامنة ضد صمام AV مغلق → ارتفاع ضغط أذيني؛ (3) P رجوعية قد تُسبب انقباضًا أذينيًا إضافيًا خلال الانقباض البطيني.

1. تتبع P وتحفيز البطين (VAT): بعد P، ينتظر فاصل AV مبرمج قبل تحفيز البطين إن لم يتبعها نشاط طبيعي — "يرى" A "يُحفِّز" V. يتتبع تسرع الجيب حتى معدل أقصى مُحدَّد (Upper tracking rate).

2. تحفيز الأذين فقط (AAI): إن لم تُسجَّل P (مرض SA)، يُحفِّز الأذين ويترك التوصيل الطبيعي يصل للبطين.

3. تحفيز متتابع (AAI+VAT): بمرض SA شديد+حصار AV شديد معًا.

DDD أكثر فيزيولوجية من VVI: يحافظ على تزامن AV+مساهمة الأذين → ↓ضغط LA، ↑CO(20-30% مقارنة بـVVI)، يُحسِّن الأعراض/جودة الحياة، ↓AF. يُستطَب بمرض SA وAV node.

Mode-switch: عند تطور AF، يتحول الجهاز تلقائيًا لـVVI أو DDI (يتجنب تتبع النشاط الأذيني المفرط).

مرض SA الصرف: يمكن زرع AAI (يتحسس/يُحفِّز الأذين فقط) — لكن~15% لديهم/يُطوِّرون مرض AV node(~2%/سنة) يستدعي لاحقًا تحفيزًا بطينيًا.

DDD بلا مرض AV node: يُضبَط لتحفيز الأذين فقط، فاصل AV طويل(مثلاً250ملي) لتقليل RV pacing غير الضروري. RV pacing يُسبب لا تزامنًا LV/بين البطينين → قد يُضعف وظيفة LV (خاصة مع خلل سابق). تجنُّبه يُقلل AF/سكتة/HF (تحليلات MOST وDAVID).

مظهر QRS بالتحفيز: RV apical→محور أيسر، QRS سلبي بالسفلية، شكل LBBB (سلبي V1-V3 عادة؛ موجب V1-V2 حتى10%، لكن أبدًا V3 — موجب V3=تحفيز LV/BiV أو اختراق حاجزي). RVOT pacing→محور عمودي (بدل الأيسر).

الاستطباب: HF NYHA III-IV+EF≤35%+LBBB أو إيقاع معتمد على RV pacing يُؤخِّر تنشيط LV. QRS عريض(خاصة LBBB) بـ20-30% من HF الانقباضي.

الفيزيولوجيا المرضية لـLBBB: تأخر انقباض LV(بين البطينين)+انقباض الحاجز قبل الجدار الخلفي-الوحشي(داخل البطين) → انقباض غير فعّال → ↓SV، ↑ESV، توسع LV مرضي.

مبادئ العلاج: عادة بلا بطء. إن كان المريض يحتاج PPM للبطء+HF+EF≤35%+تحفيز متوقع>40% → BiV أفضل من RV بصرف النظر عن NYHA (IIa).

الهدف: انقباض متزامن. يتطلب تتبع~100% من الوقت (لا يكفي وضع الاستعداد). فاصل AV<PR الذاتي لضمان التحفيز. طويل جدًا→اندماج E-A، امتلاء ضعيف. قصير جدًا→انقطاع موجة A.

بـAF: يُبرمَج VVI (بلا تتبع أذيني). يجب إبطاء AV node بشدة (معدل ذاتي بطيء) ليُحفِّز الجهاز بمعدل أسرع من الذاتي. قد يلزم استئصال AV node لضمان تحفيز ثنائي البطين متسق.

مظهر QRS بـBiV: أضيق من RV pacing لكن يبقى عريضًا غالبًا. ليس بمظهر LBBB — عادة: سلبية بارزة بـI، أو إيجابية بارزة بـV1؛ إن لا سلبي بـI→على الأقل q أو Q. قطب LV قريب من القمة قد يُنتج QRS سلبيًا بكل V1-V6 (يُحاكي RV apical).