↩ فهرس الفصل 5
Practical Cardiovascular Medicine — الفصل الخامس (الجزء 36)

اضطرابات نظم القلب والفيزيولوجيا الكهربائية

5
CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine

الفصل 5: اضطرابات نظم القلب والفيزيولوجيا الكهربائية — الجزء 36

أمثلة

تطبيقات عملية على تمييز موقع التحفيز

BiV pacing: سمتان مميزتان معًا: (1) QRS سلبي بارز بـI مع موجة Q(نمط QR/qR)؛ (2) QRS موجب أو R بارزة بـV1. RV pacing قد يُظهر واحدة فقط لا كلتيهما. قطب LV قريب من القمة → قد يُصبح سلبيًا بكل V1-V6 (يُحاكي RV).
Figure 14.2
الشكل 14.2 — DDD بنمط VAT، تتبع P الجيبية بانتظام. شكل LBBB، نمط QS/rS يمتد حتى V6 (أبعد يسارًا من LBBB الطبيعي عادة). Q كبيرة بـI غير نموذجية لـRV apical لكن ممكنة مع ميل طفيف يميني للمتجه. يُستبعَد BiV (QRS سلبي V1-V2 بدل R بارزة)، ويُستبعَد RVOT (لا QRS موجب بالسفلية). الخلاصة: RV apical مع ميل طفيف يميني.
Figure 14.3
الشكل 14.3 — VVI بلا P (توقف جيبي أو AF خفي). قطب بـRVOT (QRS موجب بالسفلية). فشل التقاط متقطع (سهم) = منظم مؤقت (موقع RVOT غير ثابت لقطب مؤقت).
Figure 14.4
الشكل 14.4 — تحفيز أذيني-بطيني متتابع (DDD). QRS سلبي بـI يبدأ بـQ؛ موجب بـV1 = نموذجي لـBiV (يظهر بـ90% من BiV، نادر بـRV). PR قصير جدًا لضمان تحفيز~100% — سمة مميزة لبرمجة BiV. فقدان Q بـI = مؤشر تنبؤي100% لفقدان تحفيز LV.
Figure 14.5
الشكل 14.5 — رفرفة أذينية بتوصيل متغير. عند RR>1200ملي(6مربعات كبيرة،معدل50)، يبدأ التحفيز بفاصل1000ملي(معدل60) = Hysteresis — لا يبدأ التحفيز إلا بانخفاض ملحوظ تحت المعدل المبرمج، لتقليل عبء التحفيز غير الضروري.
Figure 14.6
الشكل 14.6 — R بارزة بـV1-V2 قد توحي بـBiV، لكن غياب Q بـI يُرجِّح RV apical (يدعمه: QRS سلبي بالسفلية وV4-V6). إعادة وضع V1 مسافة ضلعية لأسفل تُصبح سلبية إن كان فعلاً RV apical.
II-D

جهاز ICD: القطب، التحفيز، والتحسس

قطب البطين: ملف واحد(RV) أو ملفان(RV+SVC) — اتجاه الصدمة بين العلبة والملف؛ الملفان يسمحان بتعديل المتجه. يُفضَّل الزرع الأيسر (متجه متعامد على القلب، يعبر كامل العضلة).
التحفيز: احتياطي فقط (معظم مرضى ICD لا يحتاجون تحفيزًا دائمًا)، يُفعَّل بمعدلات منخفضة جدًا(34-40) — يجب منع التحفيز البطيني الضار غير الضروري.
التحسس: يكشف VT/VF — أي معدل بطيني بالنطاق المحدد يُعتبر VT بصرف النظر عن المنشأ الحقيقي.
  • منطقة VT: 170-220/د.
  • منطقة VF: >220/د.
II-D

خوارزميات تمييز SVT عن VT (خاصة بالثنائي الحجرات)

باستخدام القطب الأذيني، يُميِّز الجهاز عبر:

  1. عدم انتظام النشاط البطيني أثناء التسرع → AF.
  2. بداية تدريجية → تسرع جيبي.
  3. نشاط أذيني>بطيني → SVT؛ العكس → VT.
  4. غياب تغير كبير بشكل الإشارة البطينية مقارنة بالأساس → SVT.

تُطبَّق فقط بمنطقة VT — أي تسرع بمنطقة VF يُعتبر VF مباشرة. زمن مهلة: استمرار>5دقائق يُعتبر VT ويُعالَج كذلك بصرف النظر عن التشخيص الأولي.

II-D

التحفيز المضاد للتسرع (ATP)، وبيانات SCD-HeFT

ATP: تحفيز مفرط بسرعة~85% من طول دورة التسرع، عدة دورات — يدخل حلقة إعادة الدخول ويكسرها بكثير من المرضى. فشله → صدمة. تسرع بمنطقة VF → صدمة عظمى مباشرة (بلا محاولة ATP).
خطر ATP: بفراغ قابل للاستثارة واسع، قد يُستدرج (Entrain) إعادة الدخول بمعدل أسرع → يُحفِّز دورات إضافية قد تنتهي بـVF.
SCD-HeFT (أهم تجربة وقاية أولية بـICD): لم يُوصَ باستخدام ATP — استُخدم ICD أحادي الحجرة، اعتمادًا على الصدمة للتسرعات>187/د.
III-A

فواصل منظم ضربات القلب: VVI

فاصلان أساسيان: فاصل المعدل الأدنى(معدل التحفيز الأساسي)؛ الفترة المقاومة البطينية (لا تحسس/إعادة ضبط خلالها).
Hysteresis: حتى مع فاصل=1ثانية(60/د)، قد لا يبدأ التحفيز إلا بعد توقف1.5ثانية (أي عند40/د)، ثم يُحفِّز عند60 — يُقلل عبء التحفيز غير الضروري.
ملاحظة برمجية: يُستخدَم "الفاصل" لا "المعدل" ببرمجة PM. المعادلة: المعدل(bpm)=60000/الفاصل(ملي ثانية). مثال: فاصل1500ملي=40/د.
III-B

الفواصل الأربعة الأساسية لـDDD

a. فاصل المعدل الأدنى (LRI): الفاصل الأساسي بين P المحفَّزة. يمكن برمجة Hysteresis لتأخير بدء التحفيز الأذيني.

b. الفترة المقاومة البطينية: بعد حدث بطيني (مستشعَر/محفَّز) — تمنع تحسس مزدوج لـQRS/T نفسه.
c. PVARP (الفترة المقاومة الأذينية بعد البطين): تبدأ فور الحدث البطيني. أي نشاط أذيني ضمنها لا يُحفِّز استجابة متزامنة. الأهداف: (1) منع Far-field sensing للنشاط البطيني بقناة الأذين؛ (2) منع تتبع PAC مبكرة جدًا أو P رجوعية بعد PVC — تتبعها قد يُسبب تسرعًا بوساطة المنظم (PMT). PVARP طويلة تحمي من PMT.
d. الفاصل AV المبرمج: يختلف حسب مصدر P: sAV(بعد P مستشعَرة)؛ pAV(بعد P محفَّزة) — sAV أقصر~30ملي من pAV (P الذاتية تُستشعَر بعد انتشار جزئي بالفعل).
فاصلان مشتقان:
  • الفاصل الهروبي الأذيني(AEI): من الحدث البطيني للتحفيز الأذيني = LRI−فاصل AV.
  • TARP: = فاصل AV+PVARP.
Figure 14.7
الشكل 14.7 — فواصل التوقيت الكاملة بـDDD: AP/AS(أذيني محفَّز/مستشعَر)، VP/VS(بطيني محفَّز/مستشعَر)، pAVI/sAVI، PVAB/PVARP، TARP، AEI، LRI، VB(حجب بطيني)، VRP، VSP(تحفيز بطيني وقائي).
III-D

سلوك الحد الأعلى للمعدل

بتسرع الجيب، يتتبع الجهاز P حتى حد أعلى مبرمج (مثلاً فاصل500ملي=120/د).

حالة Upper rate=TARP (معدل أذيني>120): P التالية لـQRS المحفَّز تقع بـPVARP → تُنقَل فقط كل P ثانية → انخفاض مفاجئ من120 لـ60 (توصيل2:1).
Figure 14.8
الشكل 14.8 — جيبي140، Upper V rate=120، PVARP/TARP طويلان. P تقع بـPVARP فلا تُتعقَّب → VP مفقودة → P التالية تُتعقَّب (كل P ثانية) = توصيل2:1.
حالة TARP<Upper rate interval (PVARP قصيرة، مثلاً TARP=400ملي=150/د): يبقى المعدل البطيني ثابتًا عند120 حتى لو تجاوز الأذيني ذلك — P تُنقَل بفواصل PR متزايدة تدريجيًا (نمط Wenckebach).
Figure 14.9
الشكل 14.9 — جيبي140، معدل بطيني محفَّز=120=Upper rate، PVARP/TARP قصيران — كل دورة يطول AVI تدريجيًا حتى تقع P أخيرًا بـPVARP وتُحجَب (نمط Wenckebach بدل قفزة2:1 المفاجئة).
→ الجزء 35 ↩ فهرس الفصل الجزء 37 ←