↩ فهرس الفصل 5
Practical Cardiovascular Medicine — الفصل الخامس (الجزء 38)

اضطرابات نظم القلب والفيزيولوجيا الكهربائية

5
CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine

الفصل 5: اضطرابات نظم القلب والفيزيولوجيا الكهربائية — الجزء 38

تتمة اختبار الالتقاط: عتبات الأذين/البطين عادة<2.5V عند0.5ملي ثانية، خاصة بالأقطاب المطلية بالستيرويد. الأجهزة المؤقتة: تُبرمَج بوحدة تيار(mA) لا جهد، عادة VVI — نفس طريقة اختبار VVI (خفض الخرج تدريجيًا حتى فقدان الالتقاط).

V-D

تقييم التحسس

التحسس (Sensitivity): أدنى جهد(mV) لا يستطيع الجهاز كشف النشاط تحته. جدار أعلى(mV أكبر)=أقل تحسسًا — يُقلل التقاط الضوضاء لكن قد يُفقِد المركبات الذاتية.

اختبار تحسس البطين:
  1. وضع VVI.
  2. خفض معدل التحفيز تحت المعدل الذاتي (إن محتمَل).
  3. البدء بقيمة منخفضة(=تحسس عالٍ).
  4. رفع mV تدريجيًا حتى يتوقف الجهاز عن كشف النشاط الذاتي ويبدأ التحفيز.
  5. يُضبَط التحسس أدنى من هذه النقطة(أكثر تحسسًا).

ملاحظة: مناورات معاكسة لاختبار الالتقاط (هنا معدل منخفض+نبدأ بأدنى تحسس).

القيم النموذجية: سعة RV عادة>5mV؛ سعة A عادة>2mV. يُبرمَج التحسس~نصف-ثلث هذه القيم.
تحسس منخفض جدًا (عالي الحساسية): قد يلتقط ضوضاء عضلية، أو فرط تحسس لموجة T.
VI-A

ضعف/فشل التحسس (Undersensing)

الجهاز لا يتعرف على QRS الذاتي فلا يُثبَّط → تحفيز زائد (Spikes منتظمة حتى مباشرة بعد المركبات الذاتية، بلا علاقة بها).

الأسباب:
  1. تلف القطب: كسر، عيب عازل، اتصال غير محكم (Loose set screw — غالبًا مبكرًا بعد الزرع).
  2. برمجة غير مناسبة: تحسس منخفض(mV مرتفع).
  3. ضعف تحسس PVC طبيعي: إن وقعت مباشرة بعد QRS(بالفترة المقاومة) — لا تُعيد ضبط الفاصل الهروبي الأذيني، قد تقع P التالية قريبة جدًا منها.
  4. ضعف تحسس أذيني بـAF: موجات صغيرة لا تُكتشف → يمنع Mode-switch، يسمح بتتبع عشوائي سريع غير ملائم. العلاج: زيادة تحسس الأذين إن نوبي؛ VVI إن دائم.
  5. بـAflutter: كل P ثانية قد تقع بجزء Blanking من PVARP فلا تُكتشف → فشل Mode-switch، تتبع غير ملائم (مثال: أذيني280→بطيني140 بتتبع2:1). العلاج: تقصير Blanking.
VI-B

فرط التحسس (Oversensing)

الجهاز يلتقط إشارات ليست QRS حقيقيًا، يُفسِّرها كنشاط بطيني → يمنع التحفيز عند الحاجة → نقص تحفيز(Underpacing)، غياب شوكات.

الأسباب:
  1. كسر القطب/عيب العازل (إشارات كاذبة تُفسَّر كـQRS).
  2. برمجة غير مناسبة.
  3. Far-field crosstalk: القطب البطيني يلتقط الشارد الأذيني من بعيد. الوقاية: فترة تعمية بطينية بعد الأذيني.
  4. فرط تحسس T الطويلة كـQRS.
  5. إشارات عضلية (تقلصات الحجاب) — أشيع مع أحادي القطب؛ أو تداخل كهرومغناطيسي(EMI).
خلاصة مقارنة: Undersensing=لا يرى QRS الحقيقي→يُفرط بالتنبيه(overpacing). Oversensing=يرى إشارات كاذبة كـQRS→يمنع التنبيه(underpacing).
VI-C

فشل الالتقاط (Failure to Capture)

شوكة مناسبة تظهر لكن لا يتبعها QRS محرَّض.

الأسباب: انقطاع السلك/عيب عازل؛ برمجة غير مناسبة؛ استنزاف البطارية؛ زيادة عتبة الالتقاط بسبب: جرعة زائدة فئة Ic، MI، فرط بوتاسيوم، نقص أكسجة، حماض.
فشل الالتقاط الأذيني: قد يكون AF غير مُشخَّص (موجات رجفانية صغيرة لا تُستشعَر → تحفيز فوق AF بلا التقاط).
الفشل الوظيفي (طبيعي): ضعف تحسس مركب باكر → تحفيز يقع بالطور الفعّال المقاوم — ليس عطلاً حقيقيًا.
VI-D

كسر السلك مقابل عيب العازل

كلاهما يُسبب: Undersensing+فقدان التقاط. كسر السلك يُضيف أيضًا: تلامس متقطع للطرفين المكسورين → إشارات كاذبة (ظاهرة القطع-الوصل/Make-break) → Oversensing.
Figure 14.13
الشكل 14.13 — عيب العازل: ضوضاء تدخل السلك(Oversensing)+فقدان تيار(Undersensing+ضعف تحفيز). كسر السلك: تلامس متقطع(Make-break→Oversensing)+فقدان تيار(Undersensing). القاسم المشترك: كلاهما Undersensing+فقدان التقاط، لكن كسر السلك يُضيف نمط إشارات كاذبة متقطعة.
مؤشرات بالمقاومة: ↑زيادة حديثة>200أوم→كسر السلك. ↓انخفاض حديث>200أوم→كسر العازل. قد تكون متقطعة — مقاومة/تحسس/التقاط طبيعية أثناء الاستجواب لا تنفي المشكلة.
عند الشك بكسر متقطع: مراجعة EGMs المخزنة (إشارات كاذبة مفرطة التحسس)؛ أو هولتر (إن لم يُخزِّن الجهاز EGMs بسبب عدم التعرف على المشكلة). مناورات: تحريك المولد بجيبه، رفع/مد الذراع خلف الظهر بنفس الجهة، تقييم الالتقاط بشهيق عميق/بعد سعال. CXR مفيدة لكن قد لا تكشف دائمًا.
أسباب مشاكل السلك: متلازمة السحق تحت الترقوة (Subclavian crush)؛ متلازمة Twiddler (التفاف السلك بجيب واسع/مرتخٍ، خاصة كبار السن)؛ مسامير رابطة مفكوكة.
VI-E

غياب شوكة التحفيز، ومتلازمة الناظمة

غياب شوكة أو أكثر بالوقت المتوقَّع: فرط تحسس؛ فشل التقاط مع شوكات صغيرة غير ملحوظة؛ فشل بطارية كلي.

التمييز بالمغناطيس: يُصلح مشكلة فرط التحسس، لا يحل فشل الالتقاط أو نفاد البطارية.

F. متلازمة الناظمة: تُشاهَد بـ10-20% من مرضى VVI. الأسباب: غياب مساهمة الأذين؛ انقباض ضد صمامات مغلقة.

قد تُشاهَد أيضًا بـDDD متزامن-P إن كان فاصل AV طويلاً جدًا (P تتراكب مع QRS السابق، خاصة بالجهد). فاصل AV الطويل يُسهِّل أيضًا التوصيل الرجوعي VA (الأذين يخرج من الجموح لحظة التحفيز البطيني)...

(يُكمَل بالجزء التالي — تتمة متلازمة الناظمة، ثم PMT بالتفصيل الكامل.)

→ الجزء 37 ↩ فهرس الفصل الجزء 39 ←