Practical Cardiovascular Medicine — الفصل 5: اضطرابات نظم القلب والفيزيولوجيا الكهربائية

III-D (تتمة)

مرضى BiV/CRT والحد الأعلى المرتفع

بخلاف DDD العادي، مرضى BiV/CRT يحتاجون غالبًا حدًا أعلى أكبر(مثلاً140/د) لـ: ضمان استمرار التحفيز ثنائي البطين المتسق بالمعدلات العليا؛ منع Wenckebach (معدلات جيبية عليا شائعة بـHF غير المعوَّض راحةً/جهدًا).

المشكلة: إطالة الفاصل AV المحفَّز المرافقة لـWenckebach قد تسمح بتوصيل ذاتي غير مرغوب.

الحل: PVARP قصيرة لزيادة الحد الأعلى؛ PVARP متكيفة (Rate-adaptive) — تقصر تلقائيًا بالمعدلات العليا، توسع مجال التتبع وتمنع Wenckebach غير المرغوب.

III-E

منع التداخل (Crosstalk)

1. فترة التعمية البطينية بعد التنبيه الأذيني: الشارد التحفيزي عالي الجهد (فولت) مقارنة بالنشاط الذاتي(ميليفولت) — لو التقطه القطب البطيني، سيُثبَّط التحفيز البطيني خطأً. لذا بعد كل تحفيز أذيني، فترة تعمية بطينية قصيرة (البطين "أعمى" تمامًا).

نشاط بطيني مبكر(<110ملي) خارج التعمية قد يكون أثرًا بعيدًا أو PVC حقيقيًا — الجهاز لا يمكنه تجاهله (لو PVC حقيقي وأُهمل، التحفيز اللاحق قد يقع على T ويُسبب VF)، ولا اعتباره PVC تلقائيًا (كثرة الآثار الكهربية المتبقية من الخرج الأذيني بهذه المنطقة). الحل: تحفيز بطيني وقائي فوري (VSP).

على ECG: Spike بمنتصف PVC مع PR قصير = VSP لا فشل استشعار.

2. فترة جموح أذينية بعد التنبيه البطيني (PVARP): تمنع تتبع P الراجعة/المبكرة. الجهاز "يرى" النشاط الأذيني معظم PVARP (يحسبه لـMode-switch) لكن لا يتبعه.

PVAB (تعمية أذينية بعد البطينية، جزء أقصر من PVARP): القناة الأذينية مغلقة تمامًا — تمنع استشعار النشاط البطيني خطأً كـP (حساسية القناة الأذينية العالية للكمونات الصغيرة تجعلها عرضة لهذا الخطأ). احتساب زائد لـP قد يُحوِّل النمط خطأً لـVVI.

III-F

الفواصل الثلاثة للسرعة العليا

Figure 14.10 — الشكل 14.10 — الفرق بين: **المعدل الأقصى للتتبع (Upper rate):** يتتبع P المستشعَرة، يُحفِّز البطين تبعًا. **معدل تبديل النمط:** P مستشعَرة سريعة جدًا → يتحول لنمط غير متتبع (VVI-R) — أعلى، أحيانًا بكثير، من Upper rate (مثال: DDD يبقى حتى170 يتتبع جزئيًا، لكن يُحفِّز البطين عند الحد الأعلى=120). **المعدل الحسي الأقصى (DDD-R):** أعلى معدل أذيني محفَّز يدفعه الحساس — يختلف عن معدل التتبع (الذي يخص النشاط الجوهري).

III-G

الوضع المغناطيسي

PM: المغناطيس يُغلق مفتاح القصب → تحفيز غير متزامن (VOO/DOO) — مفيد لكسر PMT. معدل التحفيز المغناطيسي يدل على حالة البطارية (أبطأ=قريب من النهاية). يُستخدَم أيضًا بالمتابعة الهاتفية.

رؤوس المبرمج قد تحوي مغناطيسًا (يُوقف PMT مؤقتًا)، لكن التأثير قصير بعد التشغيل.

ICD: المغناطيس لا يؤثر على نمط التحفيز/الاستشعار (DDD يبقى كما هو) ولا كشف الاضطرابات — يُثبِّط فقط العلاج المضاد لاضطراب النظم والصدمات.

IV

الأقطاب (Leads)

أحادي القطب: قطب واحد بالطرف، العلبة(can)=القطب الآخر. دائرة كبيرة → شوكة تحفيز كبيرة، قد تُحفِّز عضلات الصدر؛ استشعار واسع، عرضة أكبر لالتقاط النشاط العضلي.

ثنائي القطب: قطبان بالطرف(حلقي+رأسي) — دائرة أصغر، أكثر سماكة قليلاً(سلكان). انقطاع سلك الحلقة → يتحول تلقائيًا لأحادي القطب.

قطب مزيل الرجفان ثنائي القطب: قطبان للتحفيز+ملف واحد أو اثنين(RV coil±SVC coil). دائرة الصدمة بين العلبة+ملف RV (تشكيلات متعددة ممكنة). الزرع الأيسر يسمح بمرور التيار بزاوية عمودية عبر القلب → فعالية أكبر.

التيار = الجهد/المقاومة. جهد البطارية~2.8فولت. القطب نفسه: معاوقة عالية(تقليل استنزاف)؛ الطرف البعيد: مقاومة منخفضة(لمرور التيار للعضلة).

عتبة التحفيز بعد الزرع: ترتفع بالأسابيع الأولى (التهاب طرف القطب) ثم تنخفض لخط أساس مزمن بعد~8أسابيع — يستدعي إعادة برمجة. أقطاب مفرزة للكورتيكوستيرويد تمنع هذا، تسمح بعتبات منخفضة مزمنًا.

Figure 14.11 — الشكل 14.11 — تكوينات الأقطاب: (1)أحادي القطب — دائرة كبيرة بين قطب الطرف وعلبة الجهاز. (2)ثنائي القطب — دائرة ضيقة بين الطرف والحلقة. (3)قطب مزيل رجفان RV بملفين(RV+SVC)+سلك تحفيز ثنائي القطب — دائرة صدمة بين الأقطاب وعلبة الجهاز.

V

الاستجواب المنهجي للجهاز

Figure 14.12 — الشكل 14.12 — شاشة "النظرة السريعة": ECG سطحي (أعلى)، EGM داخل القلب (يُظهر الإشارة الفعلية)، وقناة العلامات (تفسير الجهاز). **الرموز:** AS/VS=أذيني/بطيني مستشعَر؛ AP/VP=أذيني/بطيني محفَّز. **تنبيه:** الجهاز قد يُفسِّر إشارة كـVS بينما هي فعليًا Oversensing لموجة T أو استشعار بعيد المدى من الأذين — **مراجعة EGM تكشف الطبيعة الحقيقية، بينما قناة العلامات تكشف كيف يُسيء الجهاز تفسيرها.**

A. شاشة الملخص — يُفحَص:

عمر البطارية: EOL(مستنفدة تمامًا)؛ ERI(منخفضة لكن تدعم الوظائف الأساسية حتى3أشهر).
نسبة التحفيز البطيني: منخفضة قدر الإمكان بلا حصار AV كامل مزمن؛ قريبة من100% بمرضى CRT.
نوبات ارتفاع المعدل الأذيني/Mode-switch: AT>6دقائق يرتبط بزيادة خطر السكتة. نوبات متكررة/طويلة>120-140 قد تعكس تسرعات أذينية دون بلوغ عتبة Mode-switch — يُبرمَج معدل مرتفع(140-150) كمُشغِّل لتسجيل EGM. البداية المفاجئة+المعدل الثابت يميزان اضطراب النظم عن تسرع الجيب.
نوبات ارتفاع المعدل البطيني (منطقة مراقبة/علاج).
مراجعة EGMs المخزنة.
المعلمات المبرمجة: LRI، تأخير AV(يجب أن يكون طويلاً بما يكفي لتعزيز التوصيل الذاتي إن أمكن)، PVARP، الحد الأقصى للتتبع/Mode-switch، معدل الحساس/Histogram (خامل+معدلات حسية كثيرة→تقليل الميل/الأقصى؛ شاب نشط→العكس).

B. مقاومة الأقطاب: تُفحَص لكل من A وV. تغير كبير(>200أوم) قد يشير لفشل القطب.

C. اختبار الالتقاط: