اضطرابات نظم القلب والفيزيولوجيا الكهربائية

PM+معتمِد على الجهاز: يُبرمَج VOO/DOO قبل العملية (تنظيم غير متزامن غير مثبَّط)، أو يُوضع مغناطيس.

بعد العملية: استجواب إلزامي (عتبات حس/التقاط، استبعاد Noise reversion، إعادة تشغيل علاجات ICD).

DCCV/إزالة رجفان بمريض PM: مجاذيف بوضع أمامي-خلفي، بُعد≥10سم عن المولِّد — يضمن عدم توازي متجه الصدمة مع الأقطاب. استجواب إلزامي بعدها.

1. صدمة مناسبة (VT/VF): غالبًا خفقان/توعك/دوار قبلها. عاصفة VT متكررة مفاجئة → ابحث عن: إقفار نشط، HF متفاقم، اضطراب كهارل، TdP. قد لا يوجد محفز محدد باعتلال مزمن. التدبير: علاج المحفزات؛ أميودارون+حاصر بيتا، أو سوتالول.

2. صدمة غير مناسبة (SVT): أي تسرع فوق الحد المبرمَج يُعامَل كـVT (ATP ثم صدمة). الأسباب: AF، Aflutter، AVNRT/AVRT، تسرع جيبي بنشاط مُجهِد (دليل سريري: الصدمة أثناء نشاط شاق). خوارزميات SVT-VT قد تمنع هذا.

3. صدمة غير مناسبة بفرط التحسس: T، Far-field أذيني، جهود عضلية(قابلة لإعادة الإحداث بحركة الذراعين/ضغط اليدين)، EMI(كاللحام)، كسر السلك/عيب عازل.

دلائل: تغير مقاومة القطب(أحيانًا متقطع)؛ الاستجواب يُظهر قممًا إضافية بالقناة البطينية خاصة بالشهيق العميق/حركة الذراع/حركة العلبة. السياق السريري عند الصدمة يساعد بالتمييز بين مشاكل الأقطاب/الجهود العضلية/EMI.

4. بيانات MADIT II وSCD-HeFT: ~33% تعرَّضوا لصدمة خلال سنتين، ثلث الصدمات غير مناسبة (AF44%، SVT36%، فرط تحسس20%). أي صدمة (مناسبة أو لا) ارتبطت بزيادة وفيات×2-4 بسبب HF تقدمي — تعكس شدة أكبر لـHF، لكن الصدمة/ATP نفسها قد تكون ضارة مباشرة.

البرمجة البديلة (MADIT-RIT): شرط معدل≥200 لبدء العلاج؛ تأخير أطول (مثلاً12ث/40ضربة بمنطقة VT200-250، 2.5ث بمنطقة VF≥250). تُستخدَم بالوقاية الأولية — قد لا تنطبق بالثانوية (عتبة أقل، مسترشدة بمعدل النوبات السابقة).

5. التدبير: زيارة طوارئ غالبًا ضرورية (خاصة تغير الحالة/صدمات متعددة). استجواب للتمييز؛ البحث عن المحفزات؛ تقييم HF+ECG+CXR.

بغياب سبب عكوس → مضاد نظم. الأميودارون قد يرفع عتبة إزالة الرجفان/كشف VF — قد يستدعي إعادة اختبار العتبة، وقد يُبطئ VT دون منطقة الكشف (يُضاف حد أدنى جديد لمنطقة مراقبة VT). بـSVT: تأكيد تفعيل خوارزميات التمييز؛ رفع عتبة العلاج؛ مضادات نظم لـSVT.

التجربة الدنماركية (مرض العقدة الجيبية): VVI زاد الوفيات~1.5×، ضاعف AF/السكتة مقارنة بـAAI — يُعزى للتحفيز البطيني غير الضروري.

UKPACE/CTOPP (مرض AV node): DDD مقابل VVI قلَّل AF، حسَّن جودة الحياة (تزامن AV، ضغط LA) بلا تأثير على الوفيات.

MOST: تحفيز بطيني>40% (بصرف النظر عن نوع الجهاز) زاد AF وHF. DAVID (ICD): تحفيز AV تسلسلي70/د مقابل احتياطي — نفس النتيجة(>40%=تدهور). MADIT II فرعية: >50%=تدهور.

عمومًا: تحفيز>40% مقابل<40% = زيادة استشفاء HF×3-4.5. لكن الخطر يتصاعد تدريجيًا حتى بين0-40% (DAVID، أوضح بـMOST). الدرس الأهم: تقليل التحفيز البطيني قدر الإمكان دائمًا الأولوية.

التوصيات: إن التحفيز ضروري (حصار AV)، ميزة DDD الرئيسية=تحكم أعراض أفضل+تقليل AF. يُوصى بـDDD لمرض AV node (إلا AF دائم). تقليل التحفيز: فاصل AV طويل حتى250ملي بعد P مستشعَرة؛ PR قابل للتكيف (يقصر بزيادة المعدل). VVI مقبول لكبار السن قليلي النشاط/أمراض مرافقة متعددة.

مرض العقدة الجيبية: يُفضَّل DDD على AAI (تطور مرض AV node بالوقت) مع فاصل AV طويل — Class I.

النتيجة: انقباض غير فعّال (جدار ينقبض بينما آخر يتمدد) → ↑ESV، ↓SV. بالوقت: توسع LV تدريجي(↓EF)، زمن انقباض كلي أطول → ↓زمن الامتلاء الانبساطي → ↑ضغط LA (اختلال التزامن يضر أيضًا بالوظيفة الانبساطية).

MR وظيفي: اختلال تزامن العضلات الحليمية — انقباض الجدار الخلفي-الوسطي قبل الأمامي-الجانبي يدفع الشرف الخلفي لأعلى قبل الأمامي (سوء إطباق)؛ ارتخاء الحليمية الخلفية-الوسطى بينما الأمامية-الجانبية لا تزال منقبضة يُبقي سوء الإطباق قائمًا.

MIRACLE: CRT حسَّن الأعراض/جودة الحياة، عكس إعادة التشكيل، قلَّل MR وظيفي، حسَّن EF~5-7% (EF≤35%، QRS≥130، NYHA III-IV المتنقلة).

COMPANION: CRT↓34% استشفاء/وفاة HF، اتجاه نحو↓25% وفيات — CRT-ICD أفضل انخفاض.

CARE-HF: ↓36% وفيات نسبيًا(20%مقابل30% خلال2.5سنة). كلتاهما شملت نسبة صغيرة فقط من NYHA IV(<15%) — HF IV المقاوم/غير متحمِّل للأدوية عادة ليس مرشحًا جيدًا (CRT ليس علاجًا نهائيًا).

MADIT-CRT وRAFT (NYHA I-II): MADIT-CRT: CRT-ICD↓استشفاء HF+عكس تشكيل، بلا انخفاض وفيات. RAFT: ↓وفيات~1.5%/سنة (80%NYHA II) — الانخفاض المطلق أقل بطبيعته بالفئة الأقل خطورة.

عاملان يحدَّان الفائدة: (1) QRS<150ملي؛ (2) إطالة QRS بـRBBB/IVCD غير نوعي بدل LBBB.

QRS<130: RethinQ وEchoCRT — لا فائدة، احتمال ضرر (اختلال حركة الجدار هنا قد يعكس Akinesia لا انقباضًا متأخرًا حقيقيًا — ليس مؤشر استجابة). 130-150: فقط30-40% يستجيبون؛ تحليلات فرعية لـCOMPANION/MADIT-CRT/RAFT: فائدة فقط>150، لا بين130-150. استثناء: CARE-HF (الوحيدة بهذا النطاق) اشترطت≥2 معايير إيكو لاختلال التزامن — أظهرت اتجاهًا قويًا للفائدة.

الإرشادات:

• Class I: جيبي+EF≤35%+QRS≥150+LBBB+NYHA II-IV المتنقلة.
• Class IIa: QRS130-150+LBBB+NYHA II-IV؛ أو QRS≥150+RBBB.

فترات الانتظار (كـICD): >40يوم بعد MI؛ >3أشهر بعد إعادة توعية بإقفار مزمن؛ >3أشهر باعتلال غير إقفاري.