↩ فهرس الفصل 5
Practical Cardiovascular Medicine — الفصل الخامس (الجزء 41)

اضطرابات نظم القلب والفيزيولوجيا الكهربائية

5
CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine

الفصل 5: اضطرابات نظم القلب والفيزيولوجيا الكهربائية — الجزء 41

IX-B(b,c,d)

RBBB/IVCD، AF، وحصار AV بسياق CRT

RBBB: ~70% من HF+QRS>120 لديهم LBBB، الباقي RBBB/IVCD. رغم المنطق البسيط (RBBB≠خلل ميكانيكي أيسر)، RBBB بـHF غالبًا يعكس تأخرًا كهروميكانيكيًا عامًا (قد يُصاحبه تأخر يسارٍ خفي طغى عليه تأخر أيمن أطول بمظهر ECG). التحليلات الفرعية (COMPANION/MADIT-CRT/RAFT+تحليل تلوي): غير LBBB لا يستفيد إلا QRS شديد الاتساع(>150). RBBB مرتبط بزيادة وفيات مستقلة (سجلات، CARE-HF) — الإنذار لا يتحسن بـCRT.

التوصيات: غير LBBB+QRS>150+NYHA III/IV = IIa. غير LBBB+130-150 = IIb (أقل معقولية).

c. AF: لأغراض HF: CRT مُوصى به بنفس معايير الجيبي (IIa)، شرط ضمان معدل يسمح بـ100% تحفيز بطيني.

لأغراض AF: إن أُجري استئصال AV+تحفيز لضبط معدل AF مع EF≤35%، CRT مُفضَّل على RV pacing (يمنع اختلال التزامن الناتج عن التحفيز) — IIa بصرف النظر عن NYHA. بديل مقبول: RV pacing أولاً، CRT لاحقًا إن لم يتحسن EF بعد الاستئصال.
d. النظم البطيني بالتنبيه: RV pacing يُسبب اختلال تزامن كـLBBB → CRT يمنع إعادة التشكيل السلبي.

مُوصى به: EF≤35%+تحفيز متوقع>40% بسبب حصار AV، بصرف النظر عن NYHA (IIa) — ينطبق أيضًا على AF+استئصال AV.

تجربة BLOCK HF: رغم أن الإرشادات تعتمد حد EF≤35%، هذه التجربة العشوائية (EF≤50%، NYHA I-III، حصار AV يتطلب تحفيزًا) أظهرت أن CRT يُقلل استشفاء HF وإعادة التشكيل مقارنة بـRV pacing. حتى بـEF طبيعي، RV pacing يرتبط بانخفاض EF~7%؛ ~9% ينخفض EF لديهم<45% خلال سنة. تطبيق CRT بـEF طبيعي لا يزال مبكرًا، يتطلب متابعة إيكو دقيقة. بديل: His-RV pacing — تحفيز فيزيولوجي متزامن بلا اختلال تزامن.
IX-B(e,f)

القصور التاجي الوظيفي، وفشل RV

e. MR الوظيفي المتوسط-الشديد: يتحسن بدرجة≥واحدة لدى~50% من مرضى CRT، يستمر~20-25%، يسوء~10-15% إضافيين. تحسن MR يعكس درجة إعادة التشكيل العكسي.
f. فشل RV: عامل تنبؤي سلبي قوي للإنذار عمومًا، لكن لم يُضعف فائدة CRT بتجربة CARE-HF.
IX-C

الاستجابة لـCRT وموقع قطب LV

~30% لا يستجيبون. الاستجابة=تحسن NYHA أو ↓LVESV≥15% (إعادة تشكيل عكسي).

آليات عدم الاستجابة:
  1. QRS130-150 أو RBBB (اختلال كهربائي≠ميكانيكي بالضرورة) — الأشيع. لم يستطع أي مؤشر إيكو تمييز المستجيبين بدقة (PROSPECT).
  2. غياب تحسين فاصل AV (~10%).
  3. قطب LV بمنطقة متليفة — MRI قد يفيد.
  4. تليف واسع(>50% بالاعتلال الإقفاري) — استفادة ضعيفة متوقَّعة.
  5. قطب LV خارج منطقة آخر تنشيط.
  6. موقع أمامي/قِمّي بدل الوحشي.
الموقع الأمثل: عادة القاعدي الخلفي-الوحشي (طولي: قاعدي>قمي؛ محوري قصير: يُتجنَّب الوحشي إن تليف جانبي). الأمامي هو آخر تنشيط بـ10-25% فقط؛ يُتجنَّب القِمّي (خاصة مع تحفيز RV apical متزامن — يجعل قاعدة LV الموقع الأبعد زمنيًا).
قيود عملية: اعتلال إقفاري أقل احتمالاً لوجود وريد هامشي أيسر مناسب. تحفيز حجابي أيسر، ثبات القطب، عتبة التحفيز تُقيِّد الموقع أيضًا. بغياب موقع أمثل: يُقبَل موقع دون الأمثل؛ فشل الاستجابة لاحقًا → مقاربة جراحية.
التحسن الدموي الفوري (مستجيبون): ↑امتلاء LV، ↓ضغط LA، ↑LV dP/dt، ↓MR، ↑CO. إعادة التشكيل العكسي/↑EF تدريجي على3-12شهرًا.
المستجيبون الفائقون (~25%): ↑EF15-20% خلال6-12شهرًا (يقترب من الطبيعي). مرتبط بـ: LBBB شديد الاتساع، اعتلال غير إقفاري، جنس أنثوي، LA<40مل/م² — يوحي بأن اختلال التزامن هو السبب المباشر لضعف LV بهذه الفئة.
IX-D

تحسين فاصل AV

CRT يُحسِّن الوظيفة الانبساطية (تقليل الزمن الانقباضي → وقت امتلاء أطول)، لكن يتطلب فاصل AV مناسبًا.

  1. أقصر من PR الذاتي (ضمان BiV pacing ثابت).
  2. ليس قصيرًا جدًا: اندماج A مع الانقباض البطيني → فقدان مساهمة الأذين.
  3. ليس طويلاً جدًا: اندماج A-E → MR انبساطي.

الأمثل: فصل واضح E/A، انتهاء A بعد40ملي من بداية QRS. الطريقة: أطول فاصل ممكن مع الحفاظ على BiV، ثم تقليل تدريجي(20ملي كل مرة) حتى الشكل الأمثل.

Figure 14.18
الشكل 14.18 — PR طويل: اندماج E-A، قصر زمن الامتلاء، E منخفضة مبالغة، MR انبساطي. PR قصير: قطع A، E مرتفعة مبالغة، MR انقباضي. الأمثل: فصل واضح E/A، A تنتهي~40ملي بعد QRS(~ذروة R)، انعكاس E/A طبيعي — أقصى امتلاء+أقل MR.
~10% يتحولون من غير مستجيب لمستجيب بعد التحسين. بديل: استهداف أعلى VTI بـLVOT/الأبهري (يعكس حجم الضربة).
IX-E,F

معايير اختلال التزامن بالإيكو، وتضيق QRS

QRS<130: لا يُستخدَم CRT ولا معايير الإيكو (RethinQ، EchoCRT) — ذاتية، لم تثبت ارتباطًا بالاستجابة حتى بـQRS>130 (PROSPECT).
الفائدة المحتملة تبقى بغرضين: (أ) تحديد موقع آخر تنشيط (بشرط عدم كونه متليفًا/عديم الحركة) لتوجيه وضع القطب. (ب) اختيار مرضى130-150 الأرجح استفادة.
معايير CARE-HF (بـQRS<150، تطلبت معيارين من3): تأخر ما قبل القذف الأبهري>140ملي؛ تأخر بين البطينين>40ملي؛ تأخر حركة الحاجز-الجدار الخلفي(M-mode)>130ملي. التجربة الوحيدة الكبيرة التي أظهرت فائدة قريبة من>150 لهذه الفئة.
F. تضيق QRS بعد CRT: ↓20-40ملي بالمتوسط، يرتبط بالاستجابة الإيجابية — أوضح بـQRS أساسي>150. غير المستجيبين: عادة لا انخفاض، قد يزداد الاتساع.
IX-G

الموت اللانظمي بمرضى ICD

ICD يُقلل الموت اللانظمي، لكن HF المتقدم يؤول أخيرًا لفشل مضخة/MI متكرر — يُفسِّر عدم تقليل الوفيات الكلية مبكرًا بعد MI أو بـNYHA IV (انخفاض الموت اللانظمي يُعوَّض بزيادة نسبية بغير اللانظمي).

أسباب عدم القضاء التام على الموت اللانظمي (بترتيب الشيوع):
  1. PEA بدل VF بـHF شديد/غير معوَّض — الأشيع. VF قد يتحول لـPEA بعد الصدمة.
  2. فشل إنهاء VF بعد صدمات متكررة (الجهاز يُطلق عددًا محدودًا~6-8 ثم يتوقف).
  3. VT/VF متكرر بلا توقف (Incessant).
  4. فشل استشعار VF (حساسية منخفضة أو خلل أقطاب).
اختبار إزالة الرجفان (السببان2،4 يُبرِّرانه): إحداث VF اصطناعي، تأكيد الاستشعار+فعالية الإزالة(حتى35جول). فشل → تغيير موقع القطب/متجه الصدمة.
دراسة SAFE-ICD: لم يُثبت الاختبار تحسين النتائج — قد لا يكون ضروريًا بالوقاية الأولية مع زرع خبير مناسب للأقطاب.
→ الجزء 40 ↩ فهرس الفصل الجزء 42 ←