اضطرابات التامور

1. فيروسي أو مجهول السبب: الأشيع.
2. السرطان النقيلي: عادة انصباب متوسط أو كبير.
3. أمراض النسيج الضام: الذئبة، التهاب المفاصل الروماتويدي، تصلب الجلد.
4. العدوى: HIV، السل، بكتيريا، فطريات، لايم.

بمرضى HIV: قد يكون التهاب التامور ثانويًا للفيروس نفسه أو لعدوى مترافقة، خاصة السل.

أسباب أخرى شائعة، بسياقات محددة:

1. اليوريميا: انصباب بـ>50% من المرضى.
2. الإشعاع: قد يتطور بعد فترة قصيرة من العلاج، مع/بلا انصباب.
3. ما بعد MI: مبكرًا أو متأخرًا(أسبوعين-شهرين، متلازمة Dressler).
4. ما بعد جراحة القلب: مبكرًا أو متأخرًا، شبيه بمتلازمة Dressler، يُسمى متلازمة ما بعد بضع التامور.
5. الرضوض: راضة أو نافذة.

حاد، جنبي، عادة غير ضاغط. يبدأ بشكل سريع، أحيانًا فجائي. يُشِّع نحو الحافة الكتفية العضدية(Trapezius ridge — انتشار نموذجي) و/أو للذراع اليسرى.

الطابع الوضعي: يخف بالانحناء للأمام، يزداد بالاستلقاء/البلع/الحركة(بما فيها الجهد). موجودات جهازية مترافقة قد تُشير لمرض ورمي/سلّي/مناعي ذاتي.

ينتج عن احتكاك الوريقتين الحشوية والجدارية الملتهبتين. يُسمع أثناء: الانقباض، الامتلاء الانبساطي المبكر، والانقباض الأذيني (3 مكونات). أفضل سماعًا بالحد السفلي الأيسر لعظم القص مع انحناء المريض للأمام.

الصوت أحادي المكون أقل نوعية (قد يمثل نفخة). ديناميكي (يتغير، يظهر ويختفي) — الفحوص المتكررة مهمة. قد يُسمع حتى مع انصباب إن التهاب التامور الالتهابي مرافق.

الآلية: محور الأذية تحت الشغافية=محور القلب(~+45°) → يظهر أوضح بـII والأمامية الجانبية، بينما انخفاض ST بـaVR (وأحيانًا V1، نادرًا V2/III/aVL — قريبة من العمودي على+45°).

يُشاهَد لدى>90% بوقت ما، يعود للطبيعي خلال1-5أيام (غالبًا خلال أسبوع) — قد يكون ECG طبيعيًا عند القدوم. عودة ST قد تتبعها انعكاس T (لأسابيع-أشهر)، قد تُصبح T ثنائية الطور قبل التطبيع — تُحاكي الإقفار.

لدى82% من المرضى، قد يكون التغير الأسبق ظهورًا. بكل الاشتقاقات عدا aVR (ارتفاع انعكاسي دائم). معزول لدى~25%.

ST↑+PR↓ رئيسيًا بـ: مجهول السبب، ما بعد جراحة القلب، الرضي/النزفي. نادرًا باليوريمي/الخبيث/السلّي (عمليات مرافقة تحجب النمط).

بوجود انصباب: قد يُظهر انخفاض فولطية+أحيانًا تناوب كهربائي(شكلان مختلفان متعاقبان لكل ضربة). قد يحدث تناوب P/T أيضًا — يزيد احتمال الانصباب.

غالبًا طبيعي (معظم الحالات بلا انصباب — التهاب تامور جاف). انصباب صغير~40%. متوسط/كبير غير شائع(~5%).

مجهول السبب أقل احتمالاً بانصباب متوسط/كبير، لكن يبقى الأكثر احتمالاًوجود الانصباب يزيد احتمال سبب نوعي (خباثة، عدوى، نسيج ضام). خلل LV (قد يكون قطعيًا) يوحي بالتهاب عضلة قلب شديد مرافق.

CRP: مؤشر مفيد للمتابعة (يشترطه بعض المؤلفين للتشخيص). ESR: أقل نوعية، يرتفع/ينخفض لاحقًا مقارنة بـCRP — ارتفاعه الشديد له قيمة تشخيصية (يوحي بسل/مرض مناعي ذاتي).

ANA بعيار منخفض: شائع بمجهول السبب(~40%)، غالبًا بلا أهمية سريرية. مفيد بحالات الخطورة العالية.

Myopericarditis: تأثر خفيف، تروبونين مرتفع، EF طبيعي، لا اضطراب حركة جدار. إنذار جيد — ECG يعود للطبيعي خلال12شهرًا. ترتفع التروبونين قد يكون ملحوظًا(وسيط7نانوغرام/مل بدراسة)، لا يدل على مضاعفات بعيدة المدى (بخلاف ACS).

العلاج: تقليل جرعة NSAID(مثلاً أسبرين500ملغ×3). تقييد رياضي4-6أسابيع، عودة تنافسية فقط بعد6أشهر+تطبيع ECG/LV+غياب اضطراب نظم بهولتر/جهد.

Perimyocarditis (أو التهاب عضلة قلب صرف): التهاب مركَّز بالعضلة، يتظاهر بـHF سريري أو خلل LV مهم(قد يكون قطعيًا). قد يُظهر تغيرات ST بؤرية أو Q تُشابه STEMI — يُجرى تصوير إكليلي لاستبعاد ACS.

خلل خفيف(EF40-50%): إنذار جيد بعيد المدى، خلل مستمر بـ~15% فقط. خلل شديد: إنذار سيئ، خلل مستمر بحتى60%.

1. NSAID أو أسبرين بجرعة كاملة1-2أسبوع. جرعة واحدة غالبًا بتأثير عرضي دراماتيكي.

نظام: NSAID جرعة كاملة أسبوعًا(أو حتى تطبيع CRP) — مثال: إيبوبروفين600ملغ×3، أو أسبرين750-1000ملغ×3 — ثم تخفيض تدريجي3أسابيع(لا إيقاف مفاجئ؛ مثال: تقليل الإيبوبروفين200-400ملغ كل أسبوع).

2. الكولشيسين المنهجي(3أشهر) كمساعد بالنوبة الأولى يُقلل النكس بشكل ملحوظ(70%، دراسة COPE) — Class I بإرشادات ESC.

الجرعة: 1ملغ×2 أول يوم، ثم0.5ملغ×2. وزن<70كغ: 0.5ملغ×2 أول يوم، ثم0.5ملغ×1.

3. غياب استجابة NSAID بعد أسبوع: إعادة النظر بمسبب نوعي؛ قد تحتاج جرعة NSAID زيادة؛ يجب إضافة الكولشيسين.

الستيرويدات: تُتجنَّب عمومًا (تزيد خطر النكس، تُفاقم تكاثر الفيروس). تُستخدَم بالحالات المقاومة/المناعية الذاتية (بريدنيزون25-30ملغ/يوم، تخفيض بطيء كل1-2أسبوع، أبطأ تحت15ملغ/يوم).

4. تقييد النشاط: حتى زوال الأعراض+تطبيع ECG/CRP. أكثر تشديدًا بالرياضيين(3أشهر).

5. خصائص عالية الخطورة (تزيد احتمال سبب نوعي/مضاعفات → استشفاء+تحرٍّ سببي):

1. عدم استجابة NSAID بعد أسبوع.
2. انصباب متوسط/كبير.
3. بداية تحت حادة(أيام-أسابيع).
4. حرارة>38°.
5. اشتباه سريري بمسبب نوعي.

التحري السببي: HIV، PPD(سل)/ANA/عامل روماتويدي، تحرٍّ أورام نوعية. التهاب عضلة قلب يستوجب الاستشفاء أيضًا.

15-30% (مجهول السبب/مناعي ذاتي) يُطوِّرون نكسًا خلال18شهرًا، قد يستمر لسنوات. السبب: عملية مناعية ذاتية بعد عدوى فيروسية أولية (عدوى مستمرة/متكررة تبقى ممكنة).

نكس خلال6أسابيع = عادة استمرار الأولي، يُسمى "التهاب تأمور مستمر (Incessant)" لا ناكسًا حقيقيًا.

بغياب خطورة عالية: عادة مجهول السبب، لا يستدعي تحريًا خاصًا. أخف من النوبة الأولى، لا يترافق مع تضيُّق تأموري (خطره أقل بعد النكس من بعد النوبة الأولى). ~ثلث لديهم إصابة جنب-تأمورية بالنكسات.

علاج كل نوبة نكس: NSAID أطول(2-4أسابيع)+تخفيض بطيء(شهر-عدة أشهر، معتمدًا على CRP). كولشيسين≥6أشهر. تُتجنَّب الستيرويدات إلا بالحالات المقاومة.

بعد مجهول السبب حاد: غير شائع(<1%)، أقل شيوعًا حتى بعد الناكس. ~9% يُظهرون فسيولوجيا عاصرة عابرة (قشرة التهاب حاد لا نسيج ندبي) — تزول خلال أشهر(وسيط2.1شهر).