اضطرابات التامور

الآلية: السائل يُمطِّط التأمور، يرفع الضغط داخله لـ10-25ملم زئبق → ضغط حجرة/أكثر. بالسطام النموذجي المحيطي: يضغط كل الحجرات بالانبساط حتى تتساوى الضغوط الأربع مع الضغط التأموري.

لماذا الجانب الأيمن أولاً: ضغطه الانبساطي أقل من الأيسر → يُضغط ويتساوى أولاً. جدرانه رقيقة → تنهار عندما الضغط التأموري≥ضغط تجويفها.

الحالات الحادة: التأمور لا يتمدد، يرتفع ضغطه ملحوظًا بتغيرات حجم صغيرة → سطام بانصباب حاد صغير(~200مل). نفس الآلية تُفسِّر تمدد التأمور بتوسع RV الحاد → "التأمور العاصر الوظيفي". الانصباب البطيء التطور يُحدث سطامًا فقط بعد تراكم كمية كبيرة.

هذا يُفسِّر: ↓ضغط RA بالشهيق → ↑جريان وريدي خارج الصدر لـRA (↓JVP — يُفسِّر غياب علامة Kussmaul). الجانب الأيسر: لا يزداد الجريان (الأوردة الرئوية وLV تتعرضان لنفس الضغط السلبي).

الاعتماد المتبادل البطيني (Ventricular Interdependence): زيادة الجريان لليمين تجعل RV "يدفع" ضد LV بالانبساط (بدل التأمور — الضغط المرتفع يمنع ذلك) → ↓امتلاء LV بالشهيق الطبيعي → ↓الضغط الانقباضي>10ملم زئبق بالشهيق = النبض المتناقض (Pulsus Paradoxus).

بخلاف العاصر (حيث يتمدد القلب قليلاً ببداية الانبساط قبل أن يتحدد)، بالسطام يُضغَط طوال كامل الانبساط، بما فيه المبكر → لا انخفاض Y عميق (ولا انغماس انبساطي بـRV). يُشاهَد انخفاض X عميق ببداية الانقباض (حلقة RV تتحرك لأسفل، تمدد RA المضغوط).

1. ارتفاع JVP.

2. النبض المتناقض: ↓SBP>10ملم زئبق بالشهيق الهادئ.

مثال قياس: أصوات Korotkoff متقطعة عند150، متواصلة عند120 → النبض المتناقض=30ملم زئبق. تجنَّب التنفس العميق أثناء القياس (يرتبط بانخفاض طبيعي بذاته).

ضغط الدم: طبيعي/مرتفع بالمراحل الباكرة (حتى150-210/100-130 بثلث الحالات — خاصة بالمرضى مرتفعي الضغط سابقًا، حساسين لزيادة الكاتيكولامين) ثم ينخفض.

تنبيه مهم: ارتفاع الضغط لا يدل على نتاج قلبي محفوظ — النتاج منخفض فعليًا، لكن المقاومة المحيطية المرتفعة تحافظ عليه(ضغط=جريان×مقاومة). بعد بزل التامور: ↓ضغط، ↓مقاومة، ↑نتاج قلبي.

3. تسرع الجيب: تعويض عن ↓حجم الضربة. قد يغيب بقصور درقية أو يوريميا(مرض عقدة جيبية).

4. ضيق نفس/تسرع نفس/اضطجاعي، مع صفاء الرئتين. PCWP قد يرتفع لـ30، لكن حجم الدم داخل القلب/الأوردة الرئوية منخفض — لذا لا وذمة رئوية ولا نقص أكسجة رغم الضيق الشديد.

انخفاض أصوات القلب=سمة الانصباب الكبير، لا يعني بالضرورة سطامًا. قد يُسمع احتكاك حتى بانصباب كبير(سبب التهابي).

1. انهيار RV بالانبساط: الأكثر نوعية. أحيانًا انغماس مبكر بـRVOT (نمط M).
2. انهيار RA ببداية الانقباض: استمرار>ثلث الدورة=نوعي. أكثر حساسية وأقل نوعية من انهيار RV.

3. التغيرات التنفسية بالجريان: ↓E تاجي>25% بالشهيق، أو ↓E ثلاثي الشرف>40% بالزفير — مكافئ النبض المتناقض، الأبكر ظهورًا لكن غير نوعي (يُشاهَد بأي ضيق نفس مع تنفس عميق).

4. توسع IVC مع ضعف الانهيار الشهيقي: حساسية97%، نوعية40%. نادرًا طبيعي بالسطام منخفض الضغط.

دوبلر الوريد الكبدي: Y مسطح=D مسطحة. بالعاصر: S وD بارزتان كلاهما. الانعكاس الزفيري لـD يُشاهَد بكلتا الحالتين — يصعب التمييز.

5. علامات أخرى: تغير سريع بحجم الانصباب(سطام وشيك)؛ خلل حركة الحاجز(تداخل بطيني)؛ القلب المتأرجح(يقابله تناوب كهربائي، لا يعني سطامًا بالضرورة)؛ خيوط(التهاب/نزف، بمعظم الانصبابات عدا الرشحية)؛ القشرة التأمورية(تثخن منتشر، يزيد احتمال العاصر الالتهابي).

1. CVP يقترب من PCWP والضغط الانبساطي الرئوي.
2. هبوط Y مسطح بتسجيل RA.

يمكن قسطرة قبل بزل التامور، خاصة بعده، لتوثيق التحسن. الضغط التأموري قبل التفريغ مرتفع(>0) ومساوٍ لـRA. يجب توثيق عودته للطبيعي(≤0) مع RA بعد التفريغ.

بالمرضى ناقصي الحجم: انضغاط (خاصة يمينًا) بضغط تأموري أقل(6-12). النبض المتناقض/هبوط الضغط قد يحدث مع JVP طبيعي/مرتفع طفيفًا فقط — لولا نقص الحجم+ضغط الامتلاء المنخفض يمينًا، لما كان الانصباب مهمًا ديناميكيًا.

السوائل: قد تُصحِّح النبض المتناقض، لكن الإفراط قد يزيد الجانب الأيمن → شدّ إضافي للتأمور → صورة انصباب ضاغط كامل. مفيدة بناقصي الحجم، ضارة بالحجم الطبيعي/الزائد.

ضغط جداري(=ضغط الحجرة−الضغط التأموري) يجب الحفاظ عليه مرتفعًا بلا إفراط بإعاضة الحجم. يحتاج بزل التامور نهائيًا — حتى6-12 بجزء شديد الانحدار من منحنى الضغط-الحجم (الشكل17.3).

قصور RV أو LV الشديد: يصعب ضغط كلا البطينين معًا؛ السطام يحدث عند تساوي الضغط التأموري مع البطين الأقل ضغطًا. التغير التنفسي لا يُغيِّر ملحوظًا النتاج/الضغط الانقباضي للبطين الفاشل(جزء مسطح بمنحنى فرانك-ستارلينغ).

آليتان: غياب انضغاط البطينين معًا؛ غياب التغيرات التنفسية بالنتاج. يُشاهَد بـCor Pulmonale، فشل كلوي نهائي+فشل قلب أيسر مرافق.

حالات إضافية بلا نبض متناقض:

1. ASD: زيادة جريان لليمين بالشهيق يُقابَل بزيادة تحويل يمين-يسار أو نقص يسار-يمين → تقليل الاعتماد المتبادل.
2. سطام موضَّع: ضغط موضَّع(خثرة بعد جراحة).
3. قصور الأبهر: الجريان الراجع الانبساطي يُخمِّد التغيرات التنفسية.

يصعب كشفه بنظم غير منتظم(AF).

انضغاط حجرة واحدة فقط، أو وريد رئوي، أو SVC/IVC بانصباب موضَّع(Loculated). أمثلة: أمامي(RV/RA)، خلفي(LV/LA).

لعدم انضغاط الحجرات الأربع بتجانس: لا تساوي ضغوط، لا اعتماد متبادل، لا نبض متناقض. يظهر ارتفاع بضغط الحجرة المنضغطة فقط(RA أو PCWP)+هبوط ضغط شرياني — يوحي بانصباب ضاغط بالسياق المناسب(بعد جراحة قلبية). قد ينتج أحيانًا صورة كلاسيكية (شدّ التأمور غير المتأثر). يستدعي TEE/CT/MRI.

بسبب تبدلات كبيرة بالضغط داخل الصدر: COPD، الربو، السمنة المفرطة، التهوية بالضغط الإيجابي — قد تُسبب عدم توافق امتلاء RV-LV ونبضًا متناقضًا حتى بلا سطام حقيقي.