Practical Cardiovascular Medicine — الفصل السادس (الجزء 5)
اضطرابات التامور
6
CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine
الفصل 6: اضطرابات التامور — الجزء 5
II (تتمة)
نمط الغوص-الهضبة: التفسير الفيزيولوجي الكامل
الشكل 17.7 — تسجيل RA وLV متزامن بالعاصر: LV يُظهر نمط الغوص-الهضبة؛ RA يُظهر انحدارات X وY عميقة، مع تساوي الضغوط الانبساطية.
بداية الانبساط: ارتخاء البطين → انخفاض حاد بضغطه مع "شفط" من الأذينين. بسبب العاصر، يرتفع ضغط البطينين بسرعة ويتساوى مع الضغط التأموري → نمط الغوص-الهضبة(Square root sign) بالبطينين، Y عميق وقصير بالأذينين خلال الشفط الانبساطي الباكر.
بداية الانقباض: حركة الحلقة الصمامية لأسفل → انخفاض حاد بضغط الأذينين قبل العودة السريعة للتساوي مع الضغط التأموري = X عميق وسريع.كلا الانحدارين أعمق بالشهيق.
بغياب العاصر: ↓ضغط وريدي رئوي بالشهيق يصاحبه ↓LA/LV → التدرج الضغطي(الأوردة الرئوية-LV) يبقى ثابتًا تقريبًا → لا يتأثر الجريان كثيرًا.
بوجود العاصر: ↓ضغط وريدي رئوي بالشهيق، لكن LA/LV يبقيان دون تغيُّر → ↓التدرج → ↓الجريان لـLV (↓سرعة E التاجي بالدوبلر).
الجريان RA-RV يزداد رئيسيًا خلال فترة قصيرة متطابقة مع Y العميق، أوضح بالشهيق. العاصر يمنع ↓ضغط RA → ↓جريان SVC-RA بالشهيق → في النهاية ↑ضغط SVC = علامة Kussmaul (ارتفاع JVP بالشهيق).
IVC لا يتأثر بالضغط السلبي داخل الصدر. مع زيادة "شفط" RV من RA، يزداد الجريان IVC-RA → زيادة الجريان الكبدي الأمامي. الضغط داخل البطن الإيجابي بالشهيق يُعزِّز هذا أيضًا.
ينتقل الضغط السلبي للأوردة الرئوية+SVC، لا للحجرات القلبية ولا IVC. → ↓جريان الأوردة الرئوية-LA → ↓LA-LV. هذا "يشفط" الحاجز نحو اليسار → ↑حجم RV، الذي بدوره "يشفط" من RA وIVC. RV لا يستطيع الشفط من SVC(ضغطها منخفض أصلاً بالشهيق).
لذا: جريان SVC-RA لا يتغيَّر؛ جريان IVC-RA يزداد. في النهاية: ↑ضغط SVC(Kussmaul)، ضغط RA ثابت/يرتفع قليلاً(زيادة جريان IVC).
ملاحظة (الأصحاء): يوجد تباين تنفسي طفيف بالامتلاء (RV يمتلئ أكثر بالشهيق) — لكنه طفيف جدًا (RV يتمدد خارجيًا، لا يضغط LV — لا يكفي لرفع ضغط RV أو التغلب على الضغط الصدري السلبي).
الشكل 17.8 — تسلسل الشهيق: (−)=ينتقل الضغط السلبي؛ (0)=لا ينتقل؛ سهم رمادي عريض=زيادة جريان؛ سهم أزرق عريض=نقص جريان؛ ↔=لا تغيُّر. الضغط السلبي ينتقل لـSVC وPV فقط، لا للحجرات ولا IVC.
السمات التشخيصية الأساسية للعاصر: تباين غير متناغم بضغوط RV-LV الانقباضية (Discordance)؛ تبدلات تنفسية بموجتي S وD الوريدية — تنتج عن التبدلات التنفسية الواضحة بالجريان بلا تبدلات واضحة بالضغوط الانبساطية/الأذينية (تأثير الحماية "Shielding" من القشرة الصلبة).
مقارنة
السطام مقابل العاصر: نفس الاعتماد المتبادل، آلية مختلفة
بالشهيق: السطام: RV يدفع LV. العاصر: RV يُشفَط بواسطة LV.
بخلاف العاصر، الجريان لـLV ينقص بالسطام بسبب انضغاط LV من RV، لا بسبب غياب انتقال الضغط السلبي. بسبب السائل المتجانس، الانضغاط أكثر تجانسًا على LV وRV بالسطام.
3 نتائج رئيسية مميِّزة للسطام:
الاعتماد المتبادل أبرز → نبض متناقض (يوجد فقط بثلث حالات العاصر).
الحجرات منضغطة طوال الانبساط(بما فيه الباكر) → Y مسطح (مقابل عميق بالعاصر).
ضعف ارتخاء+مطاوعة كلا البطينين. بخلاف التوسعي، الوظيفة الانقباضية محافظة نسبيًا، جوف LV غير متوسع.
RCM التسللي(كالداء النشواني): سماكة متزايدة(حتى>20ملم، تُشابه HCM) — لكن ناتجة عن تسلل لا تضخم → يُفسِّر التباين: فولطاج منخفض+موجات Q بـECG مقابل سماكة بالإيكو.
كأي فشل بطيني لا معوَّض: LA/RA متوسعان بوضوح، قد يُشاهَد TR/MR وظيفي أحيانًا شديد. توسع RV بالمراحل المتقدمة = علامة إنذارية سيئة.
الموجودات الديناميكية (تُشارك أي فشل بطيني لا معوَّض): العضلة "قشرة" صلبة → (1)ارتفاع الضغوط الانبساطية؛ (2)نمط الغوص-الهضبة؛ (3)انحدارات X/Y عميقة سريعة. قد تُشاهَد موجة V بارزة أيضًا.
التمييز الحاسم عن العاصر: بـRCM، ينتقل الضغط داخل الصدر للحجرات بشكل طبيعي. لا اعتماد متبادل بطيني. لا إجبار للتساوي مع الضغط التأموري.
III-B
الفشل البطيني الشديد (خاصة RV)
العلامات التقييدية الثلاث قد تُشاهَد باليمين مع أي فشل RV لا معوَّض، وباليسار مع فشل LV. السبب: مطاوعة بطينية منخفضة بشدة.التامور يتمدد بفعل البطين المتوسع → عاصر وظيفي → البطينان يتوسعان على حساب بعضهما → تساوي الضغوط.
بتحميل حجمي سريع/شديد: التامور لا يجد وقتًا كافيًا للتمدد → علامة رابعة: تساوي الضغوط الانبساطية النهائية بين الجهتين.تُشاهَد هذه العلامات الأربع أيضًا بـ: TR الشديد، قصور أبهري حاد شديد، قصور تاجي حاد شديد. أوضح بفشل RV(رقيق الجدار، أكثر قابلية للتوسع). بطريقة ما، التامور يمنع مزيدًا من التوسع/ارتفاع الحمل البعدي
جدول
الجدول 17.1: العاصر مقابل التقييدي مقابل الفشل البطيني الشديد
الميزات المشتركة بين الثلاثة:
ارتفاع الضغوط الانبساطية اليمنى واليسرى(RA وPCWP).
نمط الغوص-الهضبة.
انحدارات X وY عميقة، موجة A كبيرة بـRA(مظهر M؛ قد تكون V بارزة مع X مسطح بالتقييدي/الفشل البطيني، خاصة TR الشديد).
المعيار
العاصر
التقييدي
الفشل البطيني الأيمن
تساوي الضغط الانبساطي النهائي RV/LV
RV=LV(RV<LV شهيقًا،RV>LV زفيرًا)
LV>RV غالبًا>5
RV=LV(RV>LV زفيرًا،RV=LV شهيقًا)
التغير التنفسي بضغط RA
لا انخفاض(قد يرتفع)
ينخفض بالشهيق
لا انخفاض، ارتفاع واضح
تدرج PCWP-LV الانبساطي الباكر مع التنفس(>5)
موجود
غير موجود
غير موجود
التغير التنفسي بالضغوط الانقباضية
غير متناغم(Discordant)
متناغم(Concordant)
متناغم
ضغط PA الانقباضي
عادة<55
غالبًا>55
عادة<55
ملاحظات: بفشل RV، مطاوعة RA/RV منخفضة بشدة → ضغط RA المتوسط ثابت بالشهيق بينما Y يزداد وضوحًا. بالتقييدي، LV الانبساطي يتغيَّر قليلاً بينما PCWP يتغيَّر بوضوح — يعكس الانفصال داخل الصدر-داخل القلب بالعاصر حصرًا. بفشل RV، الاعتماد المتبادل لا يتأثر بوضوح بالتنفس(RV متمدد بشدة أصلاً، بالجزء المسطح من فرانك-ستارلينغ) — التباين الانقباضي لا يُشاهَد بوضوح كما بالحالتين الأخريين.
الشكل 17.9 — تسجيلات RV-LV متزامنة لمريضين. عناصر التحليل الثلاثة: (1)نمط الغوص-الهضبة بكليهما؛ (2)ارتفاع وتساوي الضغوط الانبساطية النهائية بالشهيق(الأسهم الزرقاء)؛ (3)توافق/عدم توافق الضغوط الانقباضية. المريض A(عاصر): المساحات الانقباضية(تعكس حجم الضربة) تتغيَّر بعدم توافق. المريض B(تقييدي): توافق بين المساحات الانقباضية. يُحلَّل بالمساحات تحت المنحنى لا قمم الضغوط فقط، باختيار ضربتين أساسيتين.
