اضطرابات التامور

النهج تحت الرهابة اليسرى: دخول الإبرة3-4سم تحت الأضلاع، بزاوية حادة مبدئيًا لتجاوزها، ثم تُسطَّح بزاوية مشابهة لمسار مجس الإيكو. الأكثر شيوعًا، يُوجَّه بالإيكو عادة.
النهج القمي: المسافة الوربية5-6، بعد>5سم من القص. خطورة: استرواح صدر. ميزاته: مسافة قصيرة، توجيه مباشر بالإيكو.
النهج جانب القص: المسافة الوربية5-6(يمينًا أو يسارًا)، بجانب القص(<1سم) — تجنُّب الشريان الثديي الداخلي.

التصريف الجراحي (النافذة التأمورية): قطع "نافذة" بالتامور الجداري للسماح بتصريف مزمن للمنصف، يمنع النكس. عادة عبر مدخل تحت الرهابة. يجب إرسال النسيج/الخزعات للتحليل المرضي.

الاستطبابات: نكس انصباب كبير؛ انصباب موضَّع؛ توقع النكس(كالأورامي)؛ حاجة لخزعة جراحية(كالأورامي).

بزل التامور يبقى المستطَب بالسطام الحاد ريثما يُجرى التدخل الجراحي. بعد النافذة: قد يلتصق الجداري المفتوح بالحشوي/القص → عودة انصباب(<5%). التصريف المطوَّل يُقلل النكس حتى بعد النافذة.

باكرة(أسبوع أول): نزفية، خطورة مرتفعة لسطام، تتطلب تصريفًا إسعافيًا عادة.
التهابية شائعة (متأخرة، Late postoperative effusions) — تظهر/تتفاقم بالأيام8-10 الأولى، تزول تلقائيًا لاحقًا.

باليوم8: ~40% صغير، ~20% متوسط، ~1% كبير. باليوم20-30: معظمها يزول/يتحسن(وسطيًا5-10ملم)، ~10% يبقى متوسطًا.

الخطورة: الكبيرة≥25% لسطام خلال30يومًا. المتوسطة~10%(أعلى إن استمرت أطول).

مصدرها: نزف بطيء، أو متلازمة ما بعد بضع التامور(عملية التهابية تأمور+جنبة، بعد>أسبوع). نصفها نزفي، نصفها مصلي دموي.

التامور يُفتَح ويُترك مفتوحًا أثناء الجراحة (يبدو وقائيًا) — لكن الحواف قد تلتصق بالقص/تشكِّل جوفًا جديدًا. نصف الانصبابات شاملة(Circumferential)، نصفها موضَّعة — الموضَّعة غالبًا أمامية(فوق RV) أو خلفية جانبية؛ فوق RA أقل شيوعًا، فوق LA أندر.

التدبير:

• متوسطة: متابعة إيكو دقيقة كل1-2أسبوع(خاصة مع مضادات تخثر).
• صغيرة: قد تحتاج متابعة أيضًا(خاصة إن ظهرت باكرًا<7أيام أو مع مضادات تخثر).
• كبيرة عديمة الأعراض: تحتاج عادة تصريفًا(خاصة مع مضادات تخثر). بغيابها: تصريف مبكر، أو مراقبة+تصريف إن لا تحسن خلال أسبوع.

بزل موجَّه بالإيكو: آمن وفعّال للمتأخرة — بسلسلتين كبيرتين، نكس فقط4%. النافذة تحت الرهابة: بديل مفيد بالموضَّعة غير القابلة للتصريف الجلدي(كالخلفية)، الناكسة، ومرضى مضادات التخثر.

NSAIDs: لم تُظهر فعالية بتغيير القصة الطبيعية(دراسة POPE)، رغم الآلية الالتهابية المفترَضة — قد تفيد مع CRP مرتفع.

بالإيكو: المحور الطويل والأربع حجرات يُظهران الجزء الخلفي(غير المُصل إليه بالبزل). تحت الضلع أفضل لإظهار السفلي(بجوار الحاجز السفلي لـRV، ملاصق للكبد).

نوعان:

1. التهاب تامور يوريمي كلاسيكي: بالقصور الكلوي الحاد/المزمن المتقدم، بمرضى غير خاضعين للديال.
2. التهاب تامور مرتبط بالديال: بمرضى ديال مزمن كافٍ مع BUN/كرياتينين طبيعيين.

عادة يزول بعد أسابيع من ديال مكثف (حذر بالهيبارين أثناء الديال). بغياب سطام: المراقبة الحذرة مناسبة.
الانصباب بمرضى ديال مزمن كافٍ: لا يستجيب ثابتًا لتكثيف الديال — قد تلزم النافذة التأمورية.

فيزيولوجيا عاصرة عابرة قد تُشاهَد بلا تندُّب فعلي — بعد أي التهاب تامور (~9% من الحاد مجهول السبب).

أكثر3 أسباب شيوعًا (بالتواتر): مجهول السبب؛ بعد جراحة قلبية؛ بعد التشعيع المنصفي.

أقل شيوعًا: مناعية ذاتية(خاصة الرثوي)؛ ما بعد العدوى؛ رضي؛ أورامي.

بعد الجراحة: باكرًا(أسبوعين) أو متأخرًا(حتى25سنة). معظمها خلال3-24شهرًا. معدل~0.1%، قد يرتبط بمتلازمة ما بعد بضع التامور. حدوثه أول شهرين يستدعي مضاد التهاب(عادة عملية التهابية عابرة+تليف محدود).

بعد التشعيع: يتطور بعد سنوات(1-40سنة، وسيط13).

1. بداية الانبساط: ترتفع الضغوط الأربع لتتساوى مع ضغط القشرة المشدودة(15-25ملم زئبق).
2. منع انتقال الضغط داخل الصدر للحجرات: انفصال بين الضغط داخل القلب وداخل الصدر.
3. انضغاط RV/LV ضمن القشرة: تغيُّر حجم أحدهما ينعكس على الآخر(الاعتماد المتبادل البطيني).

التفسير: الضغوط الانبساطية الأربع+الشرياني الرئوي الانبساطي+PCWP تُصبح مرتفعة ومتساوية مع ضغط التأمور: Mean RA=RVEDP=PCWP=الشرياني الرئوي الانبساطي=LVEDP.

نمط الغوص-الهضبة (Dip-Plateau) بالبطينين، انحدارات X وY عميقة بـRA (ضغط أذيني بشكل M أو W).