Practical Cardiovascular Medicine — الفصل 6: اضطرابات التامور

V (نهاية)

تتمة الإيكو: أمثلة توضيحية

بـRCM: ↓سرعة S(=X)+انعكاس نهائي(=موجة V)؛ ↑سرعة D(=Y)؛ انعكاس A.

Figure 17.11 — الشكل 17.11 — دوبلر الوريد الكبدي بالعاصر مع جهاز قياس تنفس: انعكاس واضح لـD بالزفير(فوق خط الأساس، الأسهم)؛ D الأمامية واضحة بالشهيق(النجوم). **بالزفير:** D المعكوسة أكبر من الأمامية بنفس الضربة، تكاد تعادل D الأمامية الشهيقية بالحجم.

Figure 17.12 — الشكل 17.12 — M-mode للحاجز بالعاصر: تبدل تنفسي بموقع الحاجز(الخط الأزرق) — يُدفَع نحو LV بالشهيق. **لاحظ أيضًا** عدم الاستقرار/اهتزاز الحاجز بالانبساط ضمن نفس الضربة = **ارتداد الحاجز**(الخط الأبيض).

VI

الفحص السريري، ECG، BNP، سماكة التامور، وخزعة بطانة القلب

A. الفحص السريري

علامات قصور القلب الأيمن، أحيانًا معزولاً — يجب اعتبار العاصر دائمًا بالتشخيص التفريقي لقصور القلب الأيمن المعزول.

↑JVP مع: علامة Kussmaul(تُشاهَد أيضًا بقصور RV الشديد)؛ انخفاضات X/Y عميقة.
وذمة محيطية.
استسقاء بطني+احتقان كبدي مع يرقان — يُفرَّق عن تليف الكبد بـ↑JVP+تضخم كبد (مقابل ضمور الكبد بالتليف).

2. أعراض ↑ضغط LA(ضيق نفس، اضطجاعي). كالسطام، يحدث ضيق نفس بلا وذمة رئوية/نقص أكسجة عادة(↓حجم دم واصل لليسار).
3. علامات ↓نتاج قلبي(إرهاق/تعب).

4. النبض المتناقض بثلث المرضى — أكثر شيوعًا بالسطام(ضغط أشد وأكثر تجانسًا على كلا البطينين، عدم توافق أوضح). قد يُسمع طرق تأموري (Pericardial knock) بالانبساط(نهاية الانغماس البطيني، يُشبه S3 الحاد).

B. ECG

غير طبيعي تقريبًا دائمًا: ↓فولطية QRS(شائع جدًا)، اضطرابات T غير نوعية(مسطحة/مقلوبة).

C. BNP

بـRCM: BNP دائمًا تقريبًا>200بيكوغرام/مل. بالعاصر مجهول السبب: <200(قد يرتفع>200 بأنواع أخرى كالإشعاعي).

قصور أيمن شديد+BNP طبيعي يوحي بالعاصر.

D. سماكة التامور

عادة متزايدة(≥3ملم)، تُقيَّم بالإيكو/CT/MRI. لكن: 18% (دراسة عينات جراحية) لديهم سماكة طبيعية — نفس احتمالية الاستفادة من الاستئصال. التامور المتسمك لا يؤدي بالضرورة للعاصر.

تعزيز متأخر شديد بالغادولينيوم(MRI) بالتامور المتسمك يوحي بعملية عاصرة التهابية قابلة للعكس.

E. خزعة بطانة القلب

مفيدة لأشكال RCM الترسبية(كالنشواني)؛ عائد منخفض بالساركويد.

VII

التهاب التامور العاصر العابر

حتى17% من مرضى العاصر قد يكون عابرًا(قابلاً للعكس). يُشاهَد بـ: مجهول السبب، بعد الجراحة، الرضحي، الإنتاني، أمراض النسيج الضام — خاصة بأعراض حديثة.

الالتهاب+الوذمة تُسبب سماكة/تصلبًا بلا تليف. الاستثناء: الإشعاعي — لا يمكن أن يكون عابرًا أبدًا.

غالبًا انصباب(67%)، أحيانًا كبير+قشرة. معظم Effusive-constrictive عابر — لدرجة أن المصطلحين يُستخدَمان مترادفين أحيانًا.

تختفي الفيزيولوجيا تلقائيًا بالمراقبة+مضاد الالتهاب خلال6أشهر(وسيط2.1شهر). استُخدمت: NSAIDs، ستيرويدات، كولشيسين.

مؤشرات دقيقة للتمييز(عابر مقابل مستمر):

MRI: تعزيز غادولينيوم متأخر شديد بالتامور المتسمك(≥3ملم) — الطبيعي/الليفي الضعيف التوعية لا يُظهر تعزيزًا(الليفي قد خفيفًا)؛ الشديد=التهابي مفرط التوعية لا ليفي.
ارتفاع مؤشرات الالتهاب: CRP>1.2ملغ/دل؛ ESR>14ملم/ساعة.

VIII

العلاج: استئصال التامور (Pericardiectomy)

ما لم يُشتبَه بالعابر(مراقبة+مضاد التهاب أولاً)، العلاج الأساسي=الاستئصال.

الاستئصال الكامل: يشمل الجداري+الحشوي(من عصب حجابي لآخر)+الحجابي.

وفيات محيطة بالجراحة: 6% (تختلف حسب السبب): مجهول السبب~3%؛ إشعاعي~20%.

البقيا طويلة الأمد: ممتازة(مجهول السبب)؛ جيدة(بعد الجراحة)؛ ضعيفة(إشعاعي) — بقيا7سنوات: 88% مقابل66% مقابل27% على التوالي.

عوامل إنذار سيئ طويل الأمد: NYHA-IV، عمر>55، والأهم: السبب الإشعاعي (غالبًا مقترن بمرض عضلي/صمامي/إكليلي+تندب منصفي — يُفسِّر جزئيًا الوفيات، الأعراض المتبقية، وعدم إمكانية الاستئصال الكامل). تحسن عرضي بـ~80% من الناجين.

B. الخلل الانبساطي المستمر

تطبيع النمط الانبساطي يحدث ببطء على أشهر: ~40% بعد3أشهر، ~60% بعد6أشهر. لكن: ثلث يبقون بنمط تقييدي متبقٍّ؛ 10% بنمط عاصر متبقٍّ. بعد الإشعاعي: تطبيع فقط~25%.

الأعراض المزمنة الأطول = خطر أعلى لخلل متبقٍّ — بسبب: (a)امتداد التليف للعضلة نفسها(النمط التقييدي المتبقي، لا العاصر، هو المسؤول عن معظم الأعراض بعد الجراحة، قد يتحسن ببطء)؛ (b)عدم إمكانية الاستئصال الكامل بالتندب الواسع.

C. الوظيفة الانقباضية

ضمور LV ينتج عن قصور الامتلاء المزمن. بعد العملية: التدفق المفاجئ("Flooding") لـLV → ↑الحمل اللاحق(نصف قطر LV) → قد يُسبب خللاً انقباضيًا عابرًا+وذمة رئوية+متلازمة ↓نتاج — يُفسِّر بعض الوفيات المبكرة. بالناجين: تتحسن الوظيفة مع الوقت.

الخلاصة: يظهر العاصر سريريًا كقصور قلب (خاصة أيمن) مع: ↑ضغوط امتلاء ثنائية الجانب+تضخم أذيني مزدوج بالإيكو، لكن الوظيفة الانقباضية+حجم البطينين+سماكة الجدار طبيعية — يُشبه قصور القلب الانبساطي.

مفاتيح التشخيص: بالإيكو: التبدلات التنفسية(تاجي/ثلاثي الشرف، وضع الحاجز، الكبدي/الرئوي). بالقياسات الغازية: عدم التوافق التنفسي بالذروات الانقباضية RV/LV. BNP عادة طبيعي.

الفصل 6: اضطرابات التامور — الجزء 7