Practical Cardiovascular Medicine — الفصل السادس (الجزء 8 — الأخير)
اضطرابات التامور
6
CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine
الفصل 6: اضطرابات التامور — الجزء 8 (الأخير)
IX
تحليل الحالة الديناميكية الدموية
رجل61عامًا، بلا سوابق مرضية، يحضر بوذمة معممة(Anasarca).
الشكل 17.13 — تسجيل RV/LV متزامن. النقاط1-4 مُشار إليها بالأسهم لتحليل الضربات.
1. تساوي الضغوط الانبساطية RV/LV: ليس نوعيًا وحده — قد يُشاهَد بقصور RV، RCM، أو العاصر.
2. تقييم عدم التوافق الانقباضي: اختيار نبضة ذروة الشهيق(تسبقها أقل انغماس انبساطي) ونبضة ذروة الزفير(تسبقها أعلى انغماس).
مساحة LV(تمثل النتاج) تنخفض بالشهيق؛ مساحة RV ترتفع بوضوح. ذروة الضغط الانقباضي لـRV نفسها تنخفض، لكن الأهم: المساحة(تعكس حجم الضربة) تزداد.
3. تحليل السلوك بعد PVC (النبضتان3،4):طبيعيًا/بأي اعتلال عضلة قلب: يزداد الحجم الضربي بكلا البطينين بعد PVC بلا فرق كبير.
بهذه الحالة: تزداد مساحة RV بشدة بينما تنخفض مساحة LV = اعتماد متبادل شديد. يزداد الحمل المسبق لأحدهما بينما ينخفض للآخر(تنافس على الحيّز ضمن فراغ مقيد — يتمدد أحدهما على حساب الآخر لا للخارج). هذا يُظهر القيمة الكبيرة لتحليل PVC — عدم التوافق بعده يُضخِّم عدم التوافق التنفسي.
4. التباين الكبير بحجم ضربة RV يشير لاحتياطي جيد بالحجم الضربي — يُعارض تشخيص RCM أو قصور RV البنيوي.
التشخيص: التهاب التامور العاصر مجهول السبب.
؟
أسئلة ختامية شاملة (13 سؤالًا) — تُغلق الفصل بأكمله
؟
حالات متنوعة تُغطي كامل الفصل
س1: امرأة58، ألم صدر غير نمطي، مدخنة+HTN، انصباب محيطي كبير(2.5سم)، JVP طبيعي، معدل80، لا نبض متناقض. كل الإجراءات مناسبة عدا واحد؟
✅ D خاطئة (تصريف فوري). إن عديم الأعراض بلا اشتباه خبيث، يُتابَع بإيكو6-12أسبوعًا. يُعالَج بـNSAID+كولشيسين إن CRP مرتفع. فقط الانصباب المستمر>12أسبوعًا يحمل خطر سطام~33%، قد يحتاج تصريفًا.
س2: رجل65، مدخن، ضيق نفس متفاقم، BP=145/105، معدل110، JVP=14، تشبع95%، رئتان صافيتان+تضخم قلب، انصباب كبير. أي نتيجة مرجَّحة؟
✅ E (النبض المتناقض مرجَّح موجودًا). سطام واضح(تسرع+↑JVP). Y مسطح(FYT)، ليس عميقًا. ضغط الدم المرتفع/التشبع الطبيعي لا ينفيان السطام (ضغط النبض ضيق رغم ذلك). التناوب الكهربائي(لا النبض المتناوب) هو ما يُشاهَد على ECG.
س3(بزل1200مل ممزوج بالدم): الخطأ=B — تحت الرهابة يستهدف السفلي لا الخلفي؛ القمي يستهدف الخلفي/الوحشي(الشكلان17.5-17.6).
س4(رجل34، ST↑منتشر+PR↓، تروبونين0.6): الخطأ=C — ارتفاع التروبونين=Myopericarditis، مع EF طبيعي يبقى الإنذار جيدًا بصرف النظر عن ارتفاعه.
س5(نفس المريض على NSAID): الخطأ=A — التحري المناعي/الإنتاني فقط إن: استمرار الأعراض رغم NSAID، بداية تحت حادة، أعراض جهازية/حمى شديدة، أو انصباب متوسط(تحري أورام). تقييد النشاط: 4-6أسابيع(غير رياضيين)، 6أشهر(رياضيين) بسبب Myopericarditis.
؟
تتمة الأسئلة
س6: امرأة64، إشعاع لسرطان ثدي أيسر قبل6سنوات، ضيق نفس تدريجي، JVP=12، نبض متناقض، انصباب2.5سم+دلائل انضغاط يمنى. بعد البزل: RA من15→10، الضغط التأموري تحسَّن لكن بقي10. الخطأ؟
✅ E خاطئة (ليست غالبًا عابرة). Effusive-constrictive ناجم عن الإشعاع — لا يكون عابرًا أبدًا(بخلاف مجهول السبب). RA/الضغط التأموري لم يعودا للطبيعي، Y أصبحت عميقة بشكل غير طبيعي = دلائل عاصر قبل التصريف. (C وD صحيحتان، تُشاهَدان بكلا الحالتين).
س7: رجل52، سل قديم بالهند، بطينان طبيعيان، حركة حاجزية شاذة، أذينان متسعان خفيفًا، IVC متسع قليلاً لكن ينهار سليمًا(RA=5-10)، تبدلات تنفسية مبالغ فيها بالتاجي/الكبدي. قسطرة: RA طبيعي. الخطأ؟
✅ C خاطئة. المريض لديه عاصر تأموري كامن(Occult) — دلائل إيكو خفيفة مثيرة للاشتباه. RA غير مرتفع لأنه ناقص الحجم على الأرجح — تحميل حجمي خفيف يُظهر شذوذات RA. عدم التوافق الانقباضي RV-LV يُكشَف بنقص الحجم/الوقوف، لا بالتحميل الحجمي. النتائج بالخيارC ليست نوعية بذاتها (تُشاهَد بـRCM/قصور RV)، لكن بالسياق المناسب تدعم العاصر بقوة.
س8(نفس الحالة): الصحيح=B — سماكة طبيعية بـ18% (حتى بـMRI). الخطأ ضمنًا: BNP الطبيعي لا يستبعد العاصر(هو القاعدة بمجهول السبب)؛ التعزيز المتأخر يشير لعملية التهابية قابلة للعكس لا تندب بالضرورة؛ وفيات الاستئصال~6%(قد أقل بمجهول السبب/منخفض الخطورة).
س9 (مراجعة شاملة):الخطأ=E — النتائج الموصوفة(فرط ضغط رئوي شديد، MR/TR شديد، E'إنسية منخفضة) تتماشى أكثر مع RCM لا العاصر. (باقي العبارات صحيحة: RCM/قصور RV يُقلِّدان3سمات كلاسيكية؛ عدم التوافق الانقباضي أفضل مُميِّز؛ COPD قد يُحاكيه؛ RA قد يرتفع تناقضيًا بالشهيق بكلا العاصر وقصور RV).
س10 (السطام مقابل العاصر): كل الإجابات صحيحة — Y مسطح+نبض متناقض أشيع بالسطام؛ RA/JVP ينخفضان بالشهيق بالسطام(عكس العاصر)؛ D مسطحة بالسطام مقابل D كبيرة بالعاصر؛ S/D يرتفعان شهيقيًا بكليهما.
س11:الخطأ=D — فرط ضغط رئوي شديد بذاته لا يقي من السطام (قصور RV+ارتفاع ضغطه الانبساطي هو ما يحمي، بجعل تساوي الضغط التأموري معه أصعب — قد يحدث سطام معزول لـLV بدلاً، أحيانًا بلا نبض متناقض لغياب الاعتماد المتبادل المشترك).
