مرض الشرايين المحيطية

لماذا اللاعرضية؟ PAD خفيف؛ أو متوسط-شديد مع دوران جانبي(Collaterals) متطور جيدًا؛ أو مرضى غير نشطين بأمراض مرافقة تمنعهم من الشعور بالعرج.

القصة الطبيعية: العرج عادة يبقى مستقرًا أو يتحسن بالعلاج المحافظ. بعد5سنوات: 20% فقط يُظهرون عرجًا متقدمًا، 4% فقط يتطور لديهم CLI. لذا إعادة التوعي بغياب CLI مُبرَّر فقط بالعرج الشديد جدًا.

مسار عدواني خاص: السكريون، المدخنون المستمرون، ABI<0.5 — معدل CLI يصل10-20% خلال5سنوات. تراجع وظيفي تدريجي متكرر قد يُخفي تقدم المرض. <50عامًا قد مسار أكثر عدوانية(~40% مرض غير مستقر/متقدم، إعادة توعي متعددة، تطور متكرر لـCLI).

CAD+PAD معًا=تضاعف الوفيات/الأحداث مقارنة بـCAD المعزول. التعديل المكثف لعوامل الخطورة+علاج CAD يُتوقَّع تحسينهما للأحداث. باستثناء CLI، إعادة التوعي المحيطي لا تُقلل الوفيات أو خطر فقدان الطرف طويل الأمد بوضوح.

ثلثا مرضى PAD لديهم CAD انسدادي بوعاء واحد على الأقل(انتشار عالٍ لمرض ثلاثي الأوعية). ربعهم مرض سباتي هام. حتى بغياب CAD انسدادي، تصلب عصيدي تاجي منتشر شائع(أحيانًا متكلس شديد) — خطر أقل من CAD انسدادي لكن موجود.

العرج النمطي: إزعاج/تعب/ضعف بالأطراف السفلية، يبدأ بالجهد، يزول خلال10دقائق راحة. يتكرر بثبات بنفس مسافة المشي، أسوأ صعودًا. لا يحدث بالوقوف المطوَّل بحد ذاته؛ لا بالراحة/الليل إلا مع مكون جهدي شديد+CLI بالفحص. التشنجات الليلية المعزولة بلا محدودية جهدية=منشأ عصبي عضلي.

ألم غير نمطي: يحدث بالجهد وأيضًا بالراحة بلا علامات نقص تروية بالراحة؛ أو ألم يبدأ بالجهد لكن لا يُجبر التوقف أو لا يزول بسرعة بعده. غالبًا ألم مختلط(شرياني+غير شرياني: اعتلال أعصاب، تضيق شوكي، التهاب مفاصل) — PAD قد لا يكون المسبب الأساسي.

الأنماط التشريحية للعرج:

• مرض الأبهر-الحرقفي: الأرداف/الوركين/الفخذين(يُحاكي مرض الورك/العمود الفقري)؛ أحيانًا "ضعف" بدل ألم.
• الفخذي المشترك: الفخذين. الفخذي السطحي/المأبضي: الساقين(الربلات).
• الحرقفي الداخلي المعزول: عادة لا يُسبب عرجًا. الثنائي: عرج أرداف/ورك+ضعف انتصاب مع ABI طبيعي(الحرقفية الداخلية تُغذي فروعًا هامة للأرداف).
• تحت المأبضي المعزول الشديد(نادر): عرج قدم(يُحاكي التهاب اللفافة الأخمصية أو التهاب وعائي كـThromboangiitis Obliterans) — غالبًا يظهر بقرحات بعيدة إقفارية مؤلمة.

SFA المعزول(مع سلامة الفخذي المشترك/العميق/المأبضي) أقل عرضية من مرض مقاطع أخرى — الفخذي العميق يوفر دورانًا جانبيًا قويًا للمأبضي، متجاوزًا SFA المريض. إصابة الفخذي العميق تزيد خطر التقدم لـCLI بشكل خاص.

نبض ظنبوبي خلفي(PT) أو ظهري القدم(DP) طبيعي يستبعد PAD مهمًا بدقة96% و92% على التوالي. نبض فخذي طبيعي بلا لغط يستبعد PAD بالأبهر-الحرقفي بدقة>90%. الفحص السريري دقيق جدًا لاستبعاد PAD الانسدادي المهم.

العكس: فقط50% من نبض فخذي شاذ/نبضات بعيدة شاذة معزولة لديهم PAD مهم فعليًا؛ اجتماع عدة شذوذات يتنبأ بدقة أعلى. النبض الفخذي المنخفض قد يكون بسبب بنية الجسم/مسار عميق. DP يغيب أحاديًا/ثنائيًا بحتى10% من السكان(تنوع تشريحي طبيعي — يتحسن جسّه بعطف القدم ظهريًا). PT يغيب بـ2% من السكان الطبيعيين.

• 0= لاعرضي.
• 1-3= عرج.
• 4-6=CLI: 4=ألم بالراحة؛ 5=فقدان نسيج بسيط/جلدي بالأصابع؛ 6=فقدان نسيج واسع+غرغرينا.

تقليديًا: ABI≤0.4، ضغط كاحل<50ملم زئبق، ضغط إصبع<30ملم زئبق.

لكن دراسات متعددة أظهرت: حتى30% من مرضى CLI لديهم ABI طبيعي؛ 15% ABI مرتفع؛ معظمهم بمجال خفيف-متوسط لا شديد.

يُقلل ABI من شدة PAD الحقيقية بمرضى CLI ذوي مرض تحت مأبضي غالب — الشرايين الظنبوبية غير قابلة للانضغاط جزئيًا(ضغط كاذب طبيعي/مرتفع). نسبة كبيرة لديهم مرض مهم بالشرايين القدمية/تحت الكاحل(أحيانًا "قدم الصحراء" — انسداد/تضيق شديد بالأخمصية/الأمشاطية).

مؤشر الإصبع-العضد(TBI) أكثر موثوقية من ABI بـCLI، يجب قياسه منهجيًا. المظاهر السريرية للقرحة+TBI منخفض يُشيران لحاجة تصوير وعائي حتى مع ABI طبيعي.

ألم الراحة الإقفاري: عادة ليلي، يُجبر الاستيقاظ+إنزال الساقين من السرير.

الفحص السريري بـCLI: جلد بارد/جاف/متشقق؛ فقدان الشعر؛ أظافر سميكة متشوهة؛ غياب الأوردة السطحية(جلد مسطح)؛ ضمور الربلات؛ زرقة احتقانية عند التدلي.

القرحات بمناطق بعيدة(الأصابع، نقاط الضغط/الاحتكاك، الكعب الوحشي). قرحة بموقع/سبب آخر قد لا تلتئم إن وُجد إقفار(قرحة مختلطة).

اختبار الزرقة الاحتقانية بالتدلي: رفع الساق30-60ثانية+ملاحظة الشحوب؛ ثم إنزالها — امتلاء بطيء بأحمر داكن=CLI(عكس الامتلاء السريع الوردي الطبيعي).

بـCLI، PAD عادة واسع الانتشار، بأحد نمطين:

1. إصابة متعددة المستويات(حرقفي+SFA، أو SFA+مأبضي، إلخ). SFA معزول لا يُسبب CLI عادة(الفخذي العميق "يتجاوز" المرض للمأبضي) — يجب البحث عن مرض إضافي بمريض CLI+SFA فقط. الفخذي المشترك أو المأبضي المعزول قد يُؤثر كمزيج SFA+العميق، قد يُسبب CLI.
2. إصابة معزولة بـ2-3 أوعية تحت مأبضية: عادة لا تُسبب CLI/عرجًا مهمًا إلا إن الظنبوبي الأمامي(AT)+الخلفي(PT) مصابان معًا، أو جريان الدخول المشترك(المأبضي البعيد) مصاب بشدة. وعاء ظنبوبي واحد غير مسدود عادة يكفي لمنع القرحة/العرج، يسمح بالشفاء طالما القوس الأخمصي(الحلقة القدمية) سليم.

استراتيجية إعادة التروية بـCLI: تأمين خط واحد متصل من جريان طبيعي غير مسدود حتى القوس الأخمصي — عبر: إعادة توعي كل المستويات المصابة؛ فحص فروقات الضغط عبر مرض حرقفي متوسط؛ إعادة توعي وعاء تحت مأبضي واحد على الأقل بمرض ثلاثي الأوعية(عادة بجلسة واحدة).

يُفضَّل الوعاء الذي يُغذي منطقة القرحة(كل شريان يُغذي إقليمًا محددًا).