مرض الشرايين المحيطية

س1: رجل55، ألم شديد متزايد بربلة الساق+القدم اليمنى3أسابيع، بالراحة معظم اليوم، أسوأ ليلاً. إصبع القدم الكبير مبرقش/أرجواني، لا نبضات بالدوبلر، حركة سليمة لكن إحساس ضعيف بالطرف.

✅ C. غياب النبض بالدوبلر+الزرقة الشديدة يشيران لـALI لا CLI — إعادة توعية طارئة. (تحته الحسي=إلحاح، لكن الحركة سليمة فالحالة مرحلة2 لا سبب لوصفها "تحديدًا صمّية" — د خاطئة لأن التطور التدريجي(3أسابيع) يوحي بخثار في موضعه فوق تصلب مزمن لا صمّة حادة مفاجئة).

س2: رجل70، ألم ربلة يمنى بمسافة بلوك واحد، لا يحدّ نمط حياته، لا فقدان نسيجي. ABI: يمنى0.5، يسرى0.8.

✅ E (خطر أحداث قلبية وعائية ووفاة>5%سنويًا). عرج بسيط لا يحدّ الحياة — لا استطباب لتصوير/إعادة توعية طرفية(A،D خاطئتان). خطر CLI فقط~4% لا>20%(B خاطئة — 20% هو خطر تفاقم العرج لا CLI). العرج عادة يستقر/يتحسن لا يتفاقم حتمًا(C خاطئة). لكن الخطر القلبي الوعائي مرتفع دائمًا.

س3: رجل58، عرج ثنائي(يمنى>يسرى) يحدّ الحياة اليومية، ABI:0.6/0.7، برنامج مشي فاشل. تصوير: SFA يمنى مسدود كليًا15-20سم متكلس(إعادة تروية بالمأبضي).

✅ C. TASC C(طول>15سم لكن لا يمتد للمأبضي/الفخذي المشترك) — عبر الجلد مقبول، نفوذية سنة واحدة≤60%(لا>60% كما بD). التدخل مبرَّر(برنامج المشي فشل بالفعل، فA خاطئة).

س4: قرحتان بالقدم اليسرى، أوعية تيبية غير قابلة للانضغاط، ABI>1.5، نبضات بعيدة غير محسوسة. الخطأ؟

✅ A خاطئة. ABI مرتفع لا يستبعد حتى CLI(حتى37% من العرضيين بABI مرتفع لديهم CLI فعليًا) — لا يستبعد شيئًا، بل يوحي بأوعية غير قابلة للانضغاط تُخفي الشدة الحقيقية. (باقي العبارات صحيحة: نفس الدلالة الإنذارية السلبية؛ TBI/دوبلر للتأكيد؛ تصوير الأبهر+الطرفين مبرَّر).

س5(نفس مريض س4): مرض شديد بالحرقفي الخارجي الأيسر، SFA يسار مسدود كليًا متكلس، AT سالك لكن مريض(يُغذي القرحة)، PT سالك سليم.

✅ C (علاج عبر الجلد للحرقفي+SFA+AT معًا). بـCLI، يجب تأمين خط جريان كامل حتى الوعاء المُغذي للقرحة(مفهوم Angiosome) — AT هو المُغذي هنا، يجب علاجه أيضًا بنفس الجلسة.

س6: عرج شديد(رذرفورد3) يسارًا، مرض حرقفي خارجي شديد+SFA مسدود كليًا+مرض تحت مأبضي(AT).

✅ A (دعامة حرقفي فقط أولاً؛ إعادة الدخول لاحقًا لـSFA إن استمر العرج). بالعرج(لا CLI)، الهدف=السيطرة على الأعراض — يُعالَج مرض المدخل(الحرقفي) أولاً، مرض تحت مأبضي لا يُعالَج بالعرج إلا إن كان المقطع الوحيد المصاب.

س7(العودة لس5/6 نمط): الخطأ=C — طعم فخذي-ظنبوبي مُفضَّل على عبر الجلد بمرض تحت مأبضي "لأنه يتيح شفاءً أفضل" — خطأ؛ النفوذية الطويلة للطعم الظنبوبي ليست أعلى بكثير من الرأب/DES الحديثة، وعبر الجلد كافٍ للشفاء قصير-متوسط الأمد. إعادة الانسداد بعد الشفاء عادة لا تُعيد CLI(الجريان اللازم للحفاظ أقل من اللازم للالتئام).

س8: عرج يحدّ الحياة بمسافة بلوك واحد(الفخذين)، نبضات بعيدة محسوسة، فخذية طبيعية. ما الصحيح؟

✅ E (B+D). عرج شرياني ممكن رغم نبضات طبيعية بالراحة — مرض أبهري-حرقفي متوسط قد يسمح بجريان طبيعي بالراحة لكن غير كافٍ بالجهد(الحرقفي يُغذي مساحة أوسع من SFA) → ABI بالراحة+الجهد ضروري لكشف الانخفاض المفارق بعد التمرين.

س9: ألم شديد بالقدم اليمنى مستمر يومان، مبرقشة زرقاء. الخطوة الفورية الأهم؟

✅ B (دوبلر للنبضات+فحص الحس/الحركة). أولاً: تصنيف مرحلة ALI سريريًا(النبضات غائبة عادة بالدوبلر). بلا فقدان حركي → قسطرة+تحليل خثري مطوَّل مناسب. بفقدان حركي → جراحة إسعافية+بضع لفافة. شلل شديد/غرغرينا → بتر. CTA لاحقًا للبحث عن مصدر(أمهات دم).

س10: رجل72، مدخن شره، ألم+تبقع+زرقة بإصبع القدم الكبير+بقع أرجوانية بالربلة(أسبوع). فخذي+1، PT/DP غير محسوسين لكن إشارة دوبلر جيدة. ABI=0.75، أحادي الطور. CTA: تضيق80% بالحرقفي الأيمن، الفخذية/المأبضية/تحت المأبضية سالكة.

✅ B (التدبير المحافظ). انصمام عصيدي(Atheroembolization) من الأبهر-الحرقفي — التباين بين إقفار القدم الشديد ونبضات محفوظة نسبيًا(إشارة دوبلر جيدة)+ABI منخفض بسيط يوحي بصمّات عصيدية بعيدة جدًا. دعامة الحرقفي قد تُفاقم الانصمام — العناية بالقدم+المحافظة(يتحسن إقفار القدم بمعظم الحالات).

س11: رجل71، مدخن+CAD، لغط سباتي أيمن، بلا TIA/سكتة سابقة. دوبلر: سرعة260سم/ث بالسباتي الداخلي. الخطأ؟

✅ D خاطئة — الدعامة ليست بنفس مستوى توصية CEA باللاعرضي(CEA=IIa اعتمادًا على ACAS/ACST؛ الدعامة=IIb اعتمادًا على CREST الذي شمل مرضى لاعرضيين). (خطر سنوي~2% صحيح؛ CTA/MRA قد يلزم للتأكيد؛ فائدة CEA هامشية باللاعرضي؛ لا حاجة تصوير غازي قبل CEA لكن يلزم قبل تقرير أهلية الدعامة — كلها صحيحة).

س12: رجل64، مدخن+سكري، HTN غير مضبوط(160/80 رغم3أدوية مثالية)، كرياتينين1.6(GFR=45). دوبلر: تضيق شديد بالكلوي الأيمن، مؤشر مقاومة كلوية=0.85. تصوير غازي: تضيق80%. الخطوة التالية؟

✅ A (من غير المرجح أن تُحسِّن الدعامة ضبط الضغط/الوظيفة الكلوية). مؤشر المقاومة الكلوية المرتفع(>0.8) = مرض وعائي دقيق داخل الكلية = مرض كلوي جوهري(سكري/HTN)، لا نقص تروية بسيط — لا يُتوقَّع استفادة من الدعامة رغم التضيق التشريحي الشديد.