CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine
الفصل 8: مرض الشرايين المحيطية — الجزء 8
IV
إعادة التوعية بالتضيّق السباتي العرضي
تجربتا NASCET وECST: CEA يُقلل خطر السكتة خلال2-3سنوات بتضيّق عرضي50-99%، خاصة70-99%(خطر خلال سنتين: 9%مقابل26%). CEA أو دعامة=Class I بتضيّق عرضي حديث(TIA سابقة أو سكتة غير مُعطِّلة خلال الأشهر الستة السابقة)، إن خطر الوفاة/السكتة المحيطة<6%.
التوقيت حاسم: خطر النكس أعلى بالأشهر الثلاثة الأولى(20-30%) —
الجراحة أكثر فعالية خلال أسبوعين، تبقى فعّالة جدًا حتى3أشهر. كلما ابتعدنا زمنيًا(>3أشهر)، قلَّت الفائدة.
رغم قلق سابق حول التحول النزفي بجراحة خلال أسبوعين من سكتة، الدراسات أظهرت أمانًا نسبيًا — تقي من خطر النكس الإقفاري الأكبر بكثير. يجب إجراؤها بأسرع وقت: خلال أسبوعين(ACC)، وتحديدًا2-7أيام(إرشادات AHA للسكتة2019).
معايير الأهلية: تضيّق>70%(فحوصات غير باضعة) أو>50%(تصوير وعائي). تصوير وعائي تداخلي قد يلزم بتضيّق50-70% لتأكيد الشدة(غير الباضع يُبالغ بالتقدير بهذا النطاق).
V
المخاطر الرئيسية لـCEA ووضع الدعامة السباتية
خطر السكتة المحيطة بالإجراء: 1-2%(تضيّق لاعرضي)؛ 3-4%(عرضي).
السكتة البسيطة أعلى قليلاً مع الدعامات مقارنة بـCEA.
خطر سنوي لاحق: 0.5-1%(لاعرضي0.5%، عرضي1%). إعادة التضيّق(5-10%) — تحدث أساسًا خلال18شهرًا الأولى(فرط تنسج البطانة مبكرًا، تصلب ناكس لاحقًا). المراقبة: دوبلر سباتي بعد شهر، ثم6أشهر، ثم سنويًا.
VI
CEA مقابل الدعامات السباتية: بيانات التجارب
SAPPHIRE: بالخطورة الجراحية العالية(عرضي/لاعرضي)، الدعامة=بديل غير أدنى(Non-inferior) من CEA.
CREST: خطورة جراحية متوسطة(~50%عرضي). لا فرق بالخطر المركَّب(وفاة/MI/سكتة) حتى4سنوات(~7%). CEA: خطر أعلى لـMI محيط بالإجراء. الدعامات: خطر أعلى لسكتات بسيطة(خاصة>70عامًا). CEA: خطر~5% لشلل أعصاب قحفية.
الحماية من الصمّات إلزامية بالدعامات — يُوقَف الإجراء إن التشريح الصعب يمنع استخدامها.
القرار فردي حسب: العمر، صعوبة التشريح الوعائي(يُرجِّح CEA)، أمراض قلبية-رئوية/عنقية مرافقة(تُرجِّح الدعامة)، تفضيل المريض — مع مراعاة: سكتة بسيطة أعلى بالدعامات، MI أعلى بـCEA.
مضادات الصفيحات بعد الدعامة: أسبرين+كلوبيدوغريل إلزاميًا شهرًا واحدًا، ثم أحادي بالأسبرين. أسبوعان قد يكونان مقبولين إن لزم(تجربة SAPPHIRE).
VII
مرض الشريان السباتي عند مريض CABG
خطر السكتة بـCABG: ~2%(بلا تضيّق سباتي هام)؛ ~3%(تضيّق شديد لاعرضي)؛ ≥5%(تضيّق ثنائي الجانب أو قصة سكتة/TIA سابقة).
لا دليل واضح يدعم CEA وقائيًا بمريض CABG+تضيّق أحادي الجانب لاعرضي(>80%) — معظم السكتات بعد الجراحة تحدث بلا مرض سباتي(76%) أو بمرض سباتي خضع لـCEA-CABG متزامن. المرض السباتي وحده مسؤول عن<40% من السكتات بعد الجراحة(الباقي: صمّات عصيدية أبهرية، حالة مفرطة خثارية، AF).
لكن التدخل السباتي الوقائي مبرَّر بمريض CABG+تضيّق>80%+سكتة/TIA بالأشهر الستة الأخيرة(Class IIa)، وربما تضيّق شديد ثنائي الجانب لاعرضي.
التوقيت مثير للجدل: وفيات أعلى بـCEA-CABG متزامنين. سكتة أعلى بـCABG ثم CEA. MI أعلى بـCEA ثم CABG. سجلات: خطر سكتة أعلى بمتزامن مقارنة بـCEA ثم CABG. المتزامن=الأقل تفضيلاً.
خيارات عملية: CABG فقط بتضيّق لاعرضي+مرض تاجي حرج(رئيسي أيسر، ACS غير مضبوط، CABG إسعافي).
دعامة سباتية ثم CABG بعد3أسابيع(كلوبيدوغريل أسبوعين بعد الدعامة، يُوقَف5-7أيام قبل CABG) —
ترتبط بانخفاض MI محيط بالإجراء مقارنة بـCEA قبل CABG(بمرض تاجي متقدم).
CEA إسعافي يُفكَّر به بـTIA حديث(<أسبوعين)+تضيّق>80% إن يمكن تأجيل CABG بضعة أيام بأمان.
VIII
الانسداد تحت الكلي والكلي للسباتي، والجدول 19.7
خطر سنوي للسكتة: ~10%(تضيّق عرضي70-89%)؛ يرتفع لـ35%(90-95%)؛
لكن ينخفض فعليًا لـ10%(أو2% بـECST) بانسداد سباتي تحت كلي(Subtotal — جريان أمامي ضعيف، "علامة الخيط"/String sign).
مشابه(2-10%) بانسداد سباتي كلي عرضي.
التفسير: الجريان الأمامي الضعيف يُقلل الصمّات الشريانية. لكن قد تحدث سكتات ناكسة إقفارية(حسب الدوران الجانبي) — أعلى(~8%) خلال30يومًا من الحدث. خطر منخفض جدًا بانسداد سباتي كلي لاعرضي.
NASCET: فائدة CEA بانسداد تحت كلي مشابهة لتضيّق أقل.
الدعامة خطيرة هنا(علامة الخيط=عبء خثري كبير، مؤشر سلبي قوي لنتائج الدعامة) —
CEA الخيار المفضَّل.
الانسداد الكلي: العلاج الطبي=القياسي(انخفاض معدل نكس السكتة+صعوبة تقنية لإعادة الفتح).
الجدول19.7 — سمات عالية الخطورة:
| تُرجِّح الدعامات(خطر أعلى بـCEA) | تُرجِّح CEA(خطر أعلى بالدعامات) |
|---|
| خطورة جراحية عالية: مرض قلبي/رئوي رئيسي | عمر>70(أكثر إن>80) |
| خطورة تشريحية: جراحة عنق سابقة، معالجة شعاعية سابقة | تكلسات سباتية شديدة محيطية |
| إعادة تضيّق بعد جراحة | التواء الأوعية |
| انسداد مقابل | قوس أبهر نمط3، تصلب عصيدي شديد بالقوس |
| آفات مرتفعة فوق C2 أو منخفضة تحت الترقوة | وجود خثرة مرئية |
معايير SAPPHIRE لتفضيل الدعامة السباتية بالعمود الأيسر.
✅ انتهى القسم "2: مرض الشريان السباتي" بالكامل
القسم القادم بالفصل: "3. تضيّق الشريان الكلوي" (Renal Artery Stenosis) — سيُغطى بالأجزاء القادمة.