↩ فهرس الفصل 9
Practical Cardiovascular Medicine — الفصل التاسع (الجزء 1)

أمراض قلبية وعائية أخرى

9
CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine

الفصل 9: أمراض قلبية وعائية أخرى — الجزء 1

21

الانسداد الرئوي وتجلط الأوردة العميقة (PE/DVT)

I-A

العرض السريري لـPE وعوامل الخطر

ضيق النفس وتسرع التنفس=الأشيع(قد يظهران فقط بالجهد). تسرع القلب شائع، أحيانًا العلامة الوحيدة — غالبًا عابر أو نسبيًا(80-90نبضة/دقيقة).
ألم الصدر: جنبي(صمات محيطية)؛ يُشبه الذبحة(صمات مركزية كبيرة+إقفار ثانوي لـRV). نفث دموي(احتشاء رئوي، غالبًا من صمات محيطية صغيرة).
هبوط الضغط، إغماء، فشل RV(↑JVP، RV heave، S3 يميني) — تُشاهَد بالانسداد الرئوي الكبير(تشير لانخفاض الاحتياطي الديناميكي الدموي). وذمة/إيلام الطرف السفلي=50% من حالات DVT.
الجدول21.1 — عوامل الخطر:
  • سرطان نشط(6أشهر الأخيرة/معالجة نشطة).
  • رئيسية عابرة(4أسابيع): مرض حاد+دخول مستشفى، جراحة، رضوض+كسور.
  • ثانوية عابرة: حمل، موانع حمل فموية، سفر>8ساعات، إصابة ساق بلا كسر، عدم حركة بالمنزل.
  • قصة PE/DVT سابقة.
  • فرط تخثر وراثي: عامل V ليدن، طفرة البروثرومبين، نقص بروتين C/S، نقص مضاد الثرومبين III.
  • مكتسب: متلازمة أضداد الفوسفوليبيد، سرطان نشط، اضطرابات تكاثر نقوي، متلازمة كلوية.
  • مجهول السبب(~10%): يُشخَّصون بسرطان خلال السنة التالية.
  • أخرى: العمر، التدخين، السمنة.
II

احتمالية PE: معايير ويلز

3سمات أساسية:

  1. عدم وجود تشخيص بديل(ضيق نفس، نقص أكسجة<95%، ألم صدر، تسرع قلب).
  2. عوامل الخطر الرئيسية لـPE/DVT.
  3. علامات DVT سريرية أو نفث دموي.

الاحتمال: مرتفع(2-3سمات)؛ متوسط(سمة واحدة)؛ منخفض(بلا سمات).

III

الفحوصات الأولية

ECG، CXR، ABG — للبحث عن تفسيرات بديلة ومؤشرات موحية بـPE.

A. ECG: تسرع جيبي أو"تسرع نسبي"(80-100)؛ انحراف يميني، RVH، RBBB، P pulmonale؛ انقلاب T بالصدرية الأمامية(إجهاد RV)؛ نمط S1Q3T3.

غير نوعية(تُشاهَد بأي حمل حجمي/ضغطي لـRV)، لكن مميزة بالسياق المناسب. تسرع الجيب حساس~50-70%؛ كل معيار آخر10-20%، معًا~50%.

بانسداد كبير كافٍ لنقص أكسجة شديد/صدمة: تغيرات تقريبًا دائمة، خاصة انقلاب T بـV1-V3(85% من PE الضخم/تحت الضخم). معدل قلب ثابت≤60 بلا أدوية مُبطئة يجعل PE منخفض الاحتمال جدًا. ECG الدخول مهم(تسرع القلب قد يكون عابرًا).

B. ABG: نقص أكسجة، نقص CO2، ↑تدرج A-a(>10 بهواء الغرفة، >50 بـO2 عالي). قد يكون طبيعيًا بحتى20%. فرط CO2 نادر(يوحي بتشخيص آخر/مرض مصاحب كـCOPD؛ فقط PE ضخم جدًا+فراغ ميت كبير يُسببه بذاته).
C. CXR: عادة طبيعية، قد: انخماص خطي، انصباب جنبي، علامة انقطاع PA.
D. D-dimer: ناتج تحلل الفيبرين. احتمالية منخفضة قبل الاختبار+D-dimer سلبي=يستبعد PE. إيجابي غير نوعي(التهاب، حمل، تخثر نشط لأي سبب). لا يُستخدَم بالاحتمالية العالية(خاصة بالسرطان — نتائج سلبية/إيجابية كاذبة).

حد القطع المعدَّل بالعمر: <50سنة=0.5ملغ/ل؛ >50سنة=العمر÷100(مثال:75سنة→0.75) — وفق تجربة ADAPT-PE.

IV

الفحوصات النوعية لـPE

Figure 21.1
الشكل 21.1 — الخوارزمية التشخيصية(إرشادات ESC): خارجي+احتمال منخفض/متوسط: D-dimer→سلبي(يستبعد)، إيجابي(→CT أو V/Q إن فشل كلوي+CXR طبيعي). منوَّم/احتمال مرتفع: إن مرتفع جدًا، هيبارين وريدي فورًا حتى الاستبعاد؛ ثم CT/V-Q؛ سلبي مع احتمال مرتفع مستمر→دوبلر وريدي.
CT الحلزوني(بروتوكول PE): حساس جدًا، قد يُفوِّت صمات صغيرة تحت قطعية. يكاد بنفس دقة تصوير الأوعية باستبعاد PE. NPV=95-99%. نتيجة سلبية→تشخيص PE/وفاة خلال3أشهر<1%.

يُحدد تشخيصات أخرى(التهاب رئوي، وذمة رئوية)، ويُقيِّم الشدة(تضخم RV، بروز الحاجز).

تحذير: العيب المعزول تحت القطعي غالبًا إيجابي كاذب — قد لا يستدعي علاجًا مضادًا للتخثر بمجرد استبعاد DVT. العيوب قد تبقى بالتصوير>6أشهر بحتى50%(لكن جانبية/غير مسدودة، أعيد توعيتها) — ظهورها بنفس المنطقة لاحقًا لا يعني تكرار PE بالضرورة.
Figure 21.2
الشكل 21.2 — (a)انسدادان رئويان ضخمان ثنائيان(عيوب امتلاء، الأسهم). (b)تضخم RV(سهم)+RA(خط) — RV أكبر من LV بأكثر من3أضعاف، RA أكبر بكثير من LA.
V/Q Scan: مفيد إن طبيعي/احتمال منخفض(لا عيوب، أو متطابقة)، أو احتمال مرتفع(عيوب تروية متعددة غير متطابقة). 30-40% متوسطة الاحتمالية(أقل فائدة). ذو قيمة إن CXR طبيعية+لا مرض رئوي قلبي شديد. بديل جيد بالفشل الكلوي(CT محفوف بالمخاطر).
تصوير الأوعية الرئوية: نادر الاستخدام حاليًا. يُلجَأ إليه فقط إن CT/V-Q غير حاسمين+احتمال سريري مرتفع.
دوبلر وريدي للطرف السفلي: إيجابي~70% من حالات DVT. مفيد إن CT/V-Q غير حاسمين/سلبيين مع احتمال مرتفع مستمر. يمكن قبل CT بالفشل الكلوي. موثوق فقط إن إيجابي(يؤكد DVT وبالتالي PE بالسياق المناسب) — السلبي لا يُقلل احتمال PE.
بالحمل: يبدأ بدوبلر وريدي الطرف السفلي. إن سلبي→CT أو V/Q(كلاهما إشعاع جنيني منخفض نسبيًا).
بداية الفصل ↩ فهرس الفصل الجزء 2 ←