↩ فهرس الفصل 9
Practical Cardiovascular Medicine — الفصل التاسع (الجزء 2)

أمراض قلبية وعائية أخرى

9
CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine

الفصل 9: أمراض قلبية وعائية أخرى — الجزء 2

تتمة

إجهاد البطين الأيمن بالإيكو

TTE يُظهر علامات إجهاد RV بـ30-60% من حالات PE، وبتقريبًا كل حالات PE تحت الضخم/الضخم.

  1. توسع RV: قطر>30ملم(محوري طويل)، أو RV>LV(أربع حجرات).
  2. ضغط PA انقباضي>35ملم زئبق.
  3. حاجز بشكل D أثناء الانقباض(يدل على حمل ضغطي).
ملاحظة حاسمة: ضغط PA انقباضي>50ملم زئبق لا يمكن أن يتولد من RV فاشل بشكل حاد — يشير لدرجة من المزمنة.

بغياب نفثة TR مناسبة: يُقترَح PH من خلال مظهر "مُسنَّن" لموجة قذف RV عبر الرئوي(شكل W مع تباطؤ منتصف الانقباض).

خثرة عابرة بالحجرات اليمنى(نادر~4%) — ترتبط بارتفاع الوفيات.
بمريض صدمة+اشتباه PE: هذه العلامات الإيكوية قد تكفي لوضع تشخيص افتراضي، قد تُبرِّر بدء العلاج الحالّ للخثرة بهذا السياق غير المستقر، حتى بلا فحوص تأكيدية إضافية.

TTE يُساعد باستبعاد أسباب أخرى للصدمة(MI، اندحاس). TEE قد يُظهر انسدادًا سرجيًا(Saddle embolus) بالفروع القريبة، نادرًا مطلوب.

علامات

علامة ماكونيل، وTroponin/BNP كمؤشرات إنذارية

علامة ماكونيل: نقص حركة الجدار الحر لـRV مع بقاء حركة قمته طبيعية. وُصفت أولاً كعالية النوعية، لكن بيانات لاحقة: حساسية/نوعية<70%. قد تُشاهَد أيضًا باحتشاء RV وPH المزمن.
Troponin: يرتفع بـ50% من PE متوسط-ضخم+إجهاد RV.
BNP: غالبًا يرتفع بـPE الضخم، لكن درجة الارتفاع أقل وضوحًا من قصور القلب.
V

PE تحت الضخم: التعريف الكامل (ثلاثية ESC)

PH الحاد يحدث عند سد الصمات>30% من السرير الوعائي الرئوي(أو أقل بمرض قلبي-رئوي سابق).

الحلقة المفرغة: RV الرقيق لا يتحمل الزيادة الحادة بالحمل البعدي → يفشل ويتوسع → يزيد الحمل البعدي أكثر → توسعه يضغط LV → ↓نتاج قلبي إضافي → ↓ضغط → يُسوِّئ إقفار RV(يعتمد أكثر على SBP من LV). التقبض الوعائي المحيطي+تسرع القلب يحافظان على الضغط الجهازي حادًا.
الأدوية الحالّة للخثرة تُحقق انحلالاً سريعًا خلال ساعات، تحسن شبه فوري بالضغط الرئوي/وظيفة RV بـ92%. لكن الانحلال الذاتي(بمضادات التخثر وحدها) قوي أيضًا — التفوق الديناميكي الدموي للحالّة قد يقتصر على بضعة أيام فقط.

التقبض الوعائي الرئوي(مساهم ثانوي، من نقص أكسجة+سيروتونين/ثرومبوكسان صفيحي) يتحسن بالعلاج بذاته. بعد أسبوع: درجة الانسداد/خلل RV متشابهة بين المعالجين بالحالّة أو مضادات التخثر فقط — ضغط PA "يلحق" بمرضى الهيبارين.

لذا الحالّة أكثر فائدة بالصدمة(هؤلاء غير مرجَّح بقاؤهم ليلحقوا بمستوى التحسن).
الانسداد الضخم/عالي الخطورة: صدمة(SBP<90 مستمرة، أو↓40 عن الأساس>15دقيقة). يُميَّز عن هبوط عابر مصاحب لإغماء(قد يوحي بـPE تحت الضخم، لا ضخم).
PE تحت الضخم(متوسط-عالي الخطورة، ESC): بلا صدمة+ثلاثية:
  1. سريرية: نقص أكسجة(O2<90%)؛ SBP<100؛ نبض>110؛ مؤشر الصدمة(نبض/SBP>1). سرطان/مرض قلبي-رئوي مزمن يرفع الخطورة.
  2. تصويرية: ضغط PA انقباضي>35(غالبًا PH هام)؛ نقص حركة/توسع RV(نسبة RV/LV>0.9).
  3. كيميائية حيوية: Troponin خارج"المنطقة الرمادية"(>0.1نانوغرام/مل)؛ أو NT-proBNP≥600.

متوسط-منخفض الخطورة: سمة أو سمتان فقط. منخفض الخطورة: بلا أي سمة. "ضخم"/"تحت ضخم" مصطلحان سريريان يرتبطان بحجم PE، لكن أيضًا بالاحتياطي القلبي-الرئوي الأساسي.

تجربة

تجربة PEITHO المرجعية

مجموعة فرعية من مرضى PE تحت الضخم معرَّضون لتدهور سريري حاد+PH مستمر+فشل RV. دراستان: الحالّة أنقصت PA pressure أكثر فعالية من مضادات التخثر فقط، حادًا وطويل الأمد.

PEITHO(المرجعية): مرضى مستقرون+خلل RV بالتصوير+Troponin>0.06. الحالّة المنهجية مقابل مضادات التخثر وحدها.
  • قلَّلت التدهور الحاد، لكن بلا تأثير على الوفيات الحادة الكلية.
  • زيادة نزف(بما فيها2% نزف داخل قحفي، معظمها>75عامًا).
  • تدهور استدعى حالّة إنقاذية بـ5% فقط من مجموعة التحكم.
  • بعد3سنوات: لا تحسن بالقدرة الوظيفية(متأثرة بخفة بثلث المرضى)، لا انخفاض بـPH المزمن(نادر~3%).
الخلاصة: الاستخدام الواسع للحالّة لا يتفوق بوضوح على الاستخدام الانتقائي. كثير يتحسنون سريعًا — مضادات التخثر وحدها استراتيجية أولية مناسبة.
إنقاذي

الانحلال الخثري الإنقاذي، واعتماد الزمن

الحالّة الإنقاذية(Class I بـESC، Class2 بـACCP) تُحفَظ لمن: لا يتحسن ضغط PA خلال أيام؛ أو حالة قبل-الصدمة مستمرة/متفاقمة حتى قبل هبوط الضغط(تسرع قلب مستمر، ضغط حدّي، نقص أكسجة شديد مستمر).

بالاستخدام الانتقائي(<65عامًا): قلَّل الوفيات بخفة بتحليل تلوي.

الفعالية الأعظم خلال اليومين الأولين، لكن تبقى فعّالة حتى بأعراض6-14يومًا(70% تحسن بتصوير الرئة). عمليًا، صعب تحديد بداية الأعراض بدقة(صمّات متعددة بأعمار مختلفة) — يمكن تجربتها بأعراض حديثة+PH مستمر.
فائدة الحالّة أقل اعتمادًا على الزمن مقارنة بـMI/سكتة:
  1. أكثر فعالية بإذابة الخثرة الرئوية(100% من النتاج يمر بالدوران الرئوي، مقابل5% إكليلي و15% دماغي فقط).
  2. بخلاف الإكليلي(يقود سريعًا لـMI، يجعل الحالّة المتأخرة عديمة الفائدة)، انسداد PA نادرًا يُسبب احتشاءً رئويًا واسعًا(الرئة تتلقى معظم إمدادها من الدوران الشرياني القصبي) — فقط احتشاءات صغيرة مع الصمات الطرفية.
→ الجزء 1 ↩ فهرس الفصل الجزء 3 ←