1
STEMI — مقدمة وتصنيف
التعريف والفيزيولوجيا
احتشاء عضلة القلب بارتفاع قطعة ST (STEMI) يعني إنسداداً حاداً وكاملاً لشريان تاجي مع نخر (موت) من الخلايا. الهدف الأساسي هو إعادة ارواء طارئة (reperfusion) بأسرع وقت.
⏱ الوقت حاسم:
كل دقيقة تأخير = فقدان المزيد من العضلة القلبية. الهدف: Primary PCI ≤120 دقيقة من أول تماس طبي (FMC).
خيارات التروية الفورية
- Primary PCI: الخيار الأول والمفضل
- Fibrinolysis: إذا عُجزنا عن Primary PCI في الوقت المناسب
- Rescue PCI: إذا فشل التحلل الجلطي
- Mechanical Support: في حالات الصدمة القلبية
استراتيجية Primary PCI: موصى به بشدة كخيار أول في جميع مركز الـ PCI القادرة. الهدف: FMC → PCI ≤120 دقيقة.
CLASS I
LOE: A
2
Primary PCI — البروتوكول والتقنيات
معايير الأداء
| المعيار | الوقت | الملاحظات |
|---|---|---|
| FMC → ECG | ≤10 دقائق | تشخيص سريع ونقل فوري |
| FMC → PCI Center | ≤90 دقيقة | من المستشفى الأولى أو من المجتمع |
| FMC → PCI | ≤120 دقيقة | الهدف الأساسي الموصى به |
| Door → Balloon | ≤60 دقيقة | في المستشفى المستقبل |
| Time to TIMI 3 | ≤30 دقيقة | بعد البدء في PCI |
التقنيات والمعدات
- Radial Access: مفضل لتقليل النزيف
- Femoral Access: بديل إذا فشل الطريق الموصى به
- Thromboaspiration: قد تقلل الانصمام الصغير
- Aspiration Devices: في حالات الجلطة الكبيرة
- Distal Protection: قد يكون مفيداً في بعض الحالات
الطريق الشعاعي (Radial Access): يفضل على الطريق الفخذي لتقليل النزيف والمضاعفات الوعائية.
CLASS IIa
LOE: B
نوع الدعامة
- DES (Drug-Eluting Stents): الخيار المفضل
- BMS (Bare Metal Stents): في حالات محدودة فقط
- Complete Revascularization: في نفس الجلسة أو لاحقاً حسب الاستقرار
3
التحلل الجلطي (Fibrinolysis)
المؤشرات والتوقيت
عندما لا يمكن إجراء Primary PCI في الوقت المناسب (>120 دقيقة من FMC)، التحلل الجلطي هو الخيار الثاني.
| الحالة | التوصية | الملاحظات |
|---|---|---|
| STEMI مبكر (<12h) | Fibrinolysis إذا >120min لـ PCI | أفضل النتائج في ساعة واحدة |
| تأخر >120 دقيقة | Fibrinolysis بديل معقول | خاصة في المناطق النائية |
| STEMI متأخر (12-48h) | Fibrinolysis أضعف | PCI مفضل إذا كان ممكناً |
| Shock Cardiogenic | PCI مفضل | Fibrinolysis محفوف بالمخاطر |
Rescue PCI — بعد فشل التحلل
عندما لا يحدث تحسن ST بعد 60-90 دقيقة من التحلل الجلطي، Rescue PCI هو الخيار الأفضل.
Rescue PCI: موصى به لأولئك المرضى الذين فشل عندهم التحلل الجلطي ولم يتحسن ST بعد 60-90 دقيقة.
CLASS I
LOE: B
4
NSTEMI — الاستراتيجيات والتوقيت
استراتيجية التوقيت
في NSTEMI، التوقيت يعتمد على درجة الخطر بدلاً من الفورية المطلقة.
| درجة الخطر | التوقيت | مثال على المعايير |
|---|---|---|
| Very High | ≤2 ساعة (Immediate) | عدم استقرار ديناميكي، أرق |
| High | ≤24 ساعة (Early) | Troponin ↑ مع أعراض |
| Intermediate | ≤72 ساعة | Troponin طبيعي لكن GRACE عالي |
| Low | Selective / Outpatient | Troponin طبيعي، استقرار كامل |
الخيارات الجراحية
- PCI أولي (Early Invasive): الخيار المفضل في المرضى عالي/متوسط الخطر
- Conservative / Ischemia-Guided: للمرضى منخفضي الخطر
- CABG: إذا كان هناك أمراض معقدة غير مناسبة لـ PCI
استراتيجية Early Invasive: موصى به بقوة لمرضى NSTEMI عالي/متوسط الخطر حتى بدون ارتفاع عدواني بـ Troponin.
CLASS I
LOE: A
5
الأوعية المتعددة في ACS
Complete Revascularization
السؤال: هل يجب إعادة ارواء جميع الأوعية المريضة في نفس الجلسة أم تأجيل؟
📊 البيانات الحديثة:
دراسات CvLPRIT و COMPLETE أظهرت فائدة إعادة الارواء الكاملة في نفس الجلسة في STEMI مع أوعية متعددة.
Complete Revascularization في STEMI: قد يُعتبر في المرضى المستقرين ديناميكياً مع أوعية متعددة.
CLASS IIa
LOE: B
استراتيجية الأوعية في NSTEMI
- Culprit-First: ابدأ بالوعاء المسؤول (الـ culprit)
- Staged PCI: تأجيل الأوعية الأخرى 1-3 أيام
- Complete في نفس الجلسة: إذا كانت الحالة مستقرة والجلسة قصيرة
6
المضاعفات والحالات الخاصة
Cardiogenic Shock
صدمة القلب (الناتجة عن ضعف انكماش) في السياق الحاد تتطلب تدخلاً فوري وأحياناً دعماً ميكانيكياً.
- Primary PCI: الخيار الأول والموصى به
- IABP: قد يكون مفيداً كدعم قبل وأثناء PCI
- Mechanical Circulatory Support: في الحالات الشديدة جداً
- ECMO / Extracorporeal Support: لحالات محددة جداً
مضاعفات ميكانيكية
- Ventricular Free Wall Rupture: نادرة لكن سريعة الوفيات
- Interventricular Septal Rupture: تحتاج جراحة طارئة
- Mitral Regurgitation الحادة: من ضعف العضلة أو تمزق الحبل
- Ventricular Aneurysm: تشخيص متأخر عادة
المضاعفات الميكانيكية: تحتاج تقييماً سريعاً بـ echocardiography وتدخل جراحي طارئ عند التأكيد.
CLASS I
LOE: C
7
خلاصة الجزء الثالث
🎯 قرارات الممارسة العاجلة
- ✓ STEMI: Primary PCI ≤120 دقيقة أول خيار
- ✓ FMC → ECG: ≤10 دقائق
- ✓ Radial Access: مفضل على Femoral
- ✓ DES: الخيار الروتيني
- ✓ Complete Revasc: مفضلة في المستقرين
- ✓ NSTEMI: Early invasive في High risk