1
تقنيات وقنوات الجسور في CABG
اختيار القنوات
| نوع القناة | المميزات | العيوب | الاستخدام الأول |
|---|---|---|---|
| LIMA → LAD | أفضل بقاء طويل | - | دائماً الخط الأول |
| RIMA | بقاء جيد | قد تؤخر الإجراء | RCA / Cx ثانوي |
| Radial Artery | أفضل من SVG | تشنج، صعوبة harvest | بديل معقول |
| SVG | سهل الحصول | بقاء قصير (60% في 10y) | الخيار الأخير |
استخدام القنوات الشريانية المتعددة: موصى به بقوة عندما يكون ممكناً تقنياً لتحسين النتائج طويلة الأمد.
CLASS I
LOE: A
تقنيات التشغيل
- On-Pump CABG: الطريقة التقليدية مع مضخة القلب والرئة
- Off-Pump CABG (OPCAB): بدون توقف القلب
- Minimal Access: شقوق أصغر، تكافؤ النتائج
- Robotic-Assisted: تقنيات حديثة قيد الدراسة
🔬 البحث الحديث:
دراسة ROOBY و GOPCABE لم تجد فرقاً ملحوظاً بين On-Pump و Off-Pump CABG في النتائج الأساسية.
2
أنواع الدعامات في PCI
Drug-Eluting Stents (DES)
- First Generation: Sirolimus, Paclitaxel (قديمة)
- Second Generation: Everolimus, Zotarolimus (الحالية)
- Polymer Type: Durable, Bioabsorbable, Polymer-free
- النتائج: إعادة ارواء أقل من BMS
استخدام DES: الخيار الروتيني المفضل لجميع المرضى والحالات في الوقت الحالي.
CLASS I
LOE: A
Bioresorbable Scaffolds (BRS)
دعامات قابلة للامتصاص بدون كثافة معادن دائمة. الدراسات الحديثة أظهرت مشاكل أمان وليست موصى بها روتينياً حالياً.
⚠ ملاحظة:
بيانات الأمان من دراسات مثل ABSORB كانت مخيبة للآمال. استخدام محدود فقط في تجارب سريرية.
Bare Metal Stents (BMS)
- الاستخدام: نادر في الوقت الحاضر
- المؤشرات: حالات خاصة جداً (نزيف عالٍ جداً)
- DAPT المطلوبة: 1 شهر على الأقل
3
المعالجة المضادة للتخثر
Anticoagulation أثناء PCI
| الدواء | الجرعة | المميزات | التوصية |
|---|---|---|---|
| UFH (Heparin) | 70-100 U/kg IV | الخط الأول، سريع العمل | Class I |
| Bivalirudin | 0.75 mg/kg + 1.75 mg/kg/h | STEMI + نزيف عالٍ | Class IIa |
| Enoxaparin | 0.5 mg/kg IV | بديل UFH | Class IIa |
| Fondaparinux | - | لا مع PCI وحده | Class III |
Unfractionated Heparin (UFH): الخيار المفضل والأول لـ anticoagulation أثناء PCI.
CLASS I
LOE: A
معايير التوقف
- ACT Goal: 250-350 ثانية أثناء PCI
- End of Procedure: توقف فوراً بعد نهاية PCI
- Reversal: Protamine 1mg لكل 100 U UFH
4
العلاج المضاد للصفائح
Aspirin
- Loading Dose: 250-500 mg IV أو 300-500 mg P.O.
- Maintenance: 75-100 mg يومياً
- Duration: مدى الحياة بعد PCI أو CABG
P2Y12 Inhibitors
| الدواء | Loading | Maintenance | المميزات |
|---|---|---|---|
| Ticagrelor | 180 mg | 90 mg × 2 | أقوى، موصى به أول |
| Prasugrel | 60 mg | 10 mg × 1 (5 في ≥75y) | قوي لكن ممنوع بعض الحالات |
| Clopidogrel | 600 mg | 75 mg × 1 | بديل إذا فشل الأول |
Ticagrelor أو Prasugrel: موصى بهما على Clopidogrel في ACS و PCI.
CLASS I
LOE: A
موانع ومحاذير
- Prasugrel المحظور: سكتة دماغية سابقة، ≥75 سنة، <60 kg
- Ticagrelor: تحفظ مع الحصار الثاني/الثالث
- Clopidogrel: بدائل أفضل متاحة
5
مدة DAPT (Dual Antiplatelet Therapy)
المدة الموياة
| الحالة | DAPT Duration | الملاحظات |
|---|---|---|
| PCI مع DES (Stable) | 12 شهراً | المعياري الموصى به |
| ACS + PCI + DES | 12 شهراً | الحد الأدنى الموصى به |
| High Bleeding Risk | 3-6 أشهر | قصر الفترة محتمل |
| Very High Risk | >12 شهر | قد يمتد بعد تقييم |
مدة DAPT 12 شهراً: معياري بعد PCI مع DES في معظم الحالات.
CLASS I
LOE: A
تقييم مخاطر النزيف
- ARC-HBR Score: لتقييم مخاطر النزيف
- مؤشرات قصر DAPT: نزيف سابق، أنيميا ثقيلة، قصور كلوي
- إعادة تقييم: كل 3-6 أشهر
6
خلاصة الجزء الخامس
🎯 الملخص العملي
- ✓ CABG: LIMA → LAD دائماً، قنوات شريانية متعددة أفضل
- ✓ DES: الخيار الروتيني الحالي الوحيد
- ✓ UFH: Anticoagulation أول الاختيار
- ✓ P2Y12: Ticagrelor أو Prasugrel في ACS
- ✓ DAPT: 12 شهراً معياري بعد PCI