ACS US — الجزء الرابع: مضادات الصفيحات والتخثر

اختيار مثبط P2Y12 — التغيير الأبرز في 2025

من أهم التوصيات الجديدة والمثيرة للنقاش في هذا الغايدلاين: التوصية بـTicagrelor أو Prasugrel كمثبطي P2Y12 مفضّلين، دون تفضيل أحدهما على الآخر، في مرضى STEMI أو NSTEMI الخاضعين لـPCI.

في مرضى ACS الخاضعين لـPCI، يُوصى بـTicagrelor أو Prasugrel (بلا تفضيل أحدهما على الآخر) على Clopidogrel لتقليل الأحداث القلبية الوعائية الكبرى

Class ILOE A

Clopidogrel يبقى الخيار الموصى به عندما يكون Ticagrelor أو Prasugrel ممنوعاً طبياً، غير مُتحمَّل، غير مُتاح مالياً، أو غير متوفر.

الدواء	الجرعة	موانع مهمة
Ticagrelor	180mg تحميل ثم 90mg مرتين يومياً	نزيف داخل قحفي سابق، قصور كبدي شديد
Prasugrel	60mg تحميل ثم 10mg مرة يومياً	سكتة/TIA سابقة، عمر ≥75، وزن <60kg (يُحتاج تعديل)
Clopidogrel	600mg تحميل ثم 75mg مرة يومياً	بديل عند تعذّر الخيارين أعلاه

معالجة مسبقة بـP2Y12 قبل نقل المريض

يُعَدّ إعطاء مثبط P2Y12 فموي قبل النقل لمختبر القسطرة معقولاً إذا كان التأخير المتوقع >24 ساعة

Class IIbLOE B

DAPT في STEMI المعالَج بحالة تحلّلية (Fibrinolysis)

        📌 Clopidogrel هو الخيار في Fibrinolysis
        عند إعطاء حالة تحلّلية لمريض STEMI، يبقى Clopidogrel مثبط P2Y12 الموصى به المرافق للأسبرين — استناداً للأدلة الثابتة من تجارب مثل CLARITY-TIMI 28، دون بيانات كافية بعد لدعم Ticagrelor/Prasugrel في هذا السياق تحديداً.
      

Cangrelor الوريدي — دور جديد ومحدّد

Cangrelor هو مثبط P2Y12 وريدي سريع المفعول وسريع الزوال، أصبح له دور أوضح في هذا الإصدار للمرضى الذين لم يتلقّوا مثبط P2Y12 فموي قبل PCI.

في مرضى ACS الخاضعين لـPCI الذين لم يتلقّوا مثبط P2Y12 فموي مسبقاً، يمكن التفكير في إعطاء Cangrelor الوريدي لتوفير تثبيط صفيحي سريع أثناء الإجراء

Class IIbLOE A

✅ متى يكون Cangrelor مفيداً عملياً؟ مرضى يصلون مباشرة لمختبر القسطرة دون فرصة كافية لتحميل P2Y12 فموي (مثال: STEMI يُنقَل مباشرة للمختبر)، أو مرضى غير قادرين على البلع/الامتصاص المعوي بشكل موثوق (كمرضى الصدمة القلبية أو بعد الإنعاش القلبي).

مدة DAPT الافتراضية — 12 شهراً

في مرضى ACS غير المعرّضين لخطر نزيف عالٍ، يُوصى بالعلاج المضاد للصفيحات المزدوج (أسبرين + مثبط P2Y12 فموي) لمدة 12 شهراً على الأقل كاستراتيجية افتراضية

Class ILOE A

تبقى مدة 12 شهراً "الافتراضي" (Default) القياسي — لكن الغايدلاين يخصّص قسماً كاملاً (Section 11.1: "DAPT Strategies in the First 12 Months Postdischarge") لتفصيل الاستثناءات وفق ميزان الخطر الإقفاري مقابل خطر النزيف لكل مريض.

استراتيجيات تقليل النزيف بعد PCI

يفصّل الغايدلاين ثلاث استراتيجيات رئيسية لتقليل خطر النزيف في مرضى ACS الذين خضعوا لـPCI ويحتاجون علاجاً مضاداً للصفيحات:

خطر نزيف هضمي

يُوصى بمثبط مضخة البروتون (PPI) مرافقاً للعلاج المضاد للصفيحات أو مضاد التخثر الفموي

Ticagrelor Monotherapy

في المرضى الذين تحمّلوا DAPT بـTicagrelor دون مضاعفات نزفية، يُوصى بالانتقال لـTicagrelor وحيداً (إيقاف الأسبرين) ابتداءً من شهر واحد أو أكثر بعد PCI

مرضى بحاجة لمضاد تخثر فموي طويل الأمد

يُوصى بإيقاف الأسبرين خلال 1–4 أسابيع بعد PCI، مع الاستمرار بمثبط P2Y12 (يُفضَّل Clopidogrel) مع مضاد التخثر الفموي

في مرضى تحمّلوا DAPT بـTicagrelor دون نزيف كبير، يُوصى بالانتقال إلى Ticagrelor وحيداً (إيقاف الأسبرين) بدءاً من شهر واحد أو أكثر بعد PCI لتقليل خطر النزيف دون زيادة الخطر الإقفاري

Class ILOE A

مفهوم جديد — إيقاف الأسبرين بدل مثبط P2Y12

أحد أبرز التحوّلات المفاهيمية في هذا الإصدار: التخلّي التدريجي عن الافتراض القديم القائل بأن الأسبرين "مقدَّس" مدى الحياة بينما مثبط P2Y12 هو ما يُوقَف أولاً. الأدلة الحديثة (تجارب مثل TWILIGHT وTICO وSTOPDAPT-2) تدعم عكس هذا الترتيب في مرضى مختارين.

        📌 التحوّل المفاهيمي
        بعد فترة أولية من DAPT الكاملة (عادة 1–3 أشهر)، قد يُصبح إيقاف الأسبرين مع الاستمرار بمثبط P2Y12 وحيداً هو الاستراتيجية المفضّلة لتقليل النزيف — بدلاً من إيقاف P2Y12 والإبقاء على الأسبرين وحده كما كان معتاداً تقليدياً.
      

هذا يعكس فهماً أعمق لدور مثبطات P2Y12 الحديثة (خصوصاً Ticagrelor) في توفير حماية إقفارية مكافئة أو أفضل من الأسبرين مع نزيف أقل، عند استخدامها وحيدة بعد فترة DAPT أولية.

Triple Therapy — الجمع مع مضادات التخثر الفموية

في مرضى ACS الذين يحتاجون مضاد تخثر فموي طويل الأمد لسبب آخر (كالرجفان الأذيني)، تُصبح إدارة العلاج المضاد للصفيحات أكثر تعقيداً بسبب خطر النزيف المضاعف.

المرحلة	التوصية
حول وقت PCI مباشرة	Triple Therapy قصيرة المدى قد تكون ضرورية (أياماً)
1–4 أسابيع بعد PCI	إيقاف الأسبرين — الاستمرار بمضاد تخثر فموي + مثبط P2Y12 واحد (يُفضَّل Clopidogrel)
بعد 12 شهراً	مضاد تخثر فموي وحيداً عادة (بدون مضاد صفيحات) في معظم الحالات

في مرضى ACS الذين يحتاجون مضاد تخثر فموي طويل الأمد بعد PCI، يُوصى بإيقاف الأسبرين خلال 1–4 أسابيع مع الاستمرار بمثبط P2Y12 (يُفضَّل Clopidogrel) لتقليل النزيف الكبير

Class ILOE A

مضادات التخثر الوريدية أثناء PCI

الدواء	الدور	ملاحظة
UFH (Unfractionated Heparin)	الخط الأول القياسي أثناء PCI	جرعة موزونة بالوزن، مراقبة ACT
Bivalirudin	بديل معقول، خصوصاً بخطر نزيف عالٍ أو تاريخ HIT	يُفكَّر به في STEMI بخطر نزيف مرتفع
Enoxaparin IV	بديل مقبول لـUFH	حسب الخبرة المؤسسية

يُوصى بمضاد تخثر وريدي (UFH كخط أول) أثناء PCI الأولية لمرضى ACS للحد من مضاعفات الخثار حول الإجراء

Class ILOE A

🔑 نقاط المفتاح — الجزء الرابع

Ticagrelor أو Prasugrel — Class I بلا تفضيل بينهما، أهم تغيير في اختيار P2Y12
Clopidogrel هو خيار الحالة التحلّلية (Fibrinolysis) دون منازع
Cangrelor IV معقول لمرضى PCI لم يتلقّوا P2Y12 فموي مسبقاً
DAPT الافتراضي 12 شهراً؛ Ticagrelor Monotherapy ≥شهر عند خطر نزيف
مفهوم جديد: قد يُوقَف الأسبرين بدل P2Y12 لتقليل النزيف مع حفظ الحماية الإقفارية
Triple Therapy: إيقاف أسبرين خلال 1–4 أسابيع + الاستمرار بمضاد تخثر فموي وP2Y12 واحد
UFH يبقى الخط الأول لمضاد التخثر الوريدي أثناء PCI

← الجزء السابق

NSTE-ACS — استراتيجية التداخل

الجزء التالي ←

الوقاية الثانوية