بطء القلب — الجزء الثاني: AV Block واضطرابات التوصيل داخل البطين

تصنيف حصار العقدة الأذينية البطينية (AV Block)

يُصنّف AV Block وفق مستوى شدة الحصار، وهو التصنيف الذي يبني عليه الغايدلاين كامل توصياته العلاجية:

الدرجة	ECG	PR	الدلالة الإنذارية
الدرجة الأولى	كل نبضة أذينية توصل للبطين	PR > 200 ms ثابت	حميدة غالباً
الدرجة الثانية — Mobitz I	إطالة تدريجية لـPR ثم سقوط نبضة (Wenckebach)	متغيّر تصاعدياً	غالباً في العقدة الأذينية البطينية ذاتها — حميد نسبياً
الدرجة الثانية — Mobitz II	سقوط نبضة مفاجئ دون إطالة PR مسبقة	ثابت قبل السقوط	غالباً تحت العقدة (Infranodal) — إنذار أسوأ
High-Grade AV Block	سقوط نبضتين أذينيتين متتاليتين أو أكثر	متغيّر	خطر تقدّم لحصار كامل
الدرجة الثالثة (Complete)	انفصال كامل بين نظم أذيني وبطيني (AV Dissociation)	غير موجود توصيل	خطر عالٍ — يتطلب تدخلاً

Mobitz I مقابل Mobitz II — الفرق التشريحي والإنذاري

التمييز بين Mobitz I وMobitz II جوهري لأنه يحدد المسار العلاجي بالكامل — الفرق ليس مجرد وصف تخطيطي، بل يعكس موقع الحصار التشريحي ومساره الطبيعي المتوقّع.

Mobitz I (Wenckebach)

حصار في العقدة الأذينية البطينية غالباً

السلوكغالباً حميد ومستقر

التنظيمفقط عند وجود أعراض موثّقة

Mobitz II

حصار تحت العقدة (His-Purkinje) غالباً

السلوكخطر تقدّم مفاجئ لحصار كامل

التنظيمClass I بغض النظر عن الأعراض

⚠️ لماذا Mobitz II أخطر؟ كونه ناتجاً عادة عن مرض في النسيج المتخصص تحت العقدة الأذينية البطينية (نظام His-Purkinje)، فإن تقدّمه لحصار كامل مفاجئ غير مسبوق بإنذار تخطيطي تدريجي — على عكس Mobitz I الذي يميل للاستقرار النسبي.

يُوصى بالتنظيم الدائم في المرضى ذوي Mobitz II المكتسب، بغض النظر عن وجود الأعراض

Class ILOE C

يُوصى بالتنظيم الدائم في المرضى ذوي Mobitz I العرضي الموثّق ارتباطه بالأعراض، أو عند توثيق الحصار في نسيج تحت العقدة أثناء EP Study

Class ILOE C

High-Grade AV Block والحصار الكامل (الدرجة الثالثة)

يُعرَّف High-Grade AV Block بسقوط نبضتين أذينيتين متتاليتين أو أكثر دون توصيل للبطين، بينما يُعرَّف الحصار الكامل (Complete/Third-Degree AV Block) بانفصال تام بين النظمين الأذيني والبطيني.

يُوصى بالتنظيم الدائم في المرضى ذوي AV Block من الدرجة الثالثة أو High-Grade AV Block المكتسب وغير المرتبط بسبب فيزيولوجي أو دوائي قابل للعكس، بغض النظر عن وجود الأعراض

Class ILOE B-NR

        📌 السبب في كونها Class I بلا أعراض
        على عكس SND، ثبت أن الحصار الأذيني البطيني الكامل أو الشديد له تبعات إنذارية (Prognostic) وليست عرضية فقط — التنظيم هنا يُحسّن البقيا وليس فقط الأعراض، ولذلك يبقى التوصية قوية حتى في غياب أي شكوى سريرية.
      

أسباب AV Block — التمييز بين القابل للعكس والدائم

قبل الحكم بأن AV Block دائم ويستدعي تنظيماً، يجب استبعاد الأسباب القابلة للعكس بشكل ممنهج:

الفئة	أمثلة
دوائية	حاصرات بيتا، حاصرات قنوات الكالسيوم، ديجوكسين، أدوية مضادة لاضطراب النظم
استقلابية/كهارل	فرط بوتاسيوم الدم، قصور الدرقية الشديد
إقفارية عابرة	احتشاء حاد سفلي مع حصار عابر (تفصيل أوسع في الجزء الثالث)
التهابية عابرة	التهاب عضلة القلب الفيروسي، Lyme Carditis
Vagal حاد	استجابة مبهمية حادة عابرة (كنوبة إغماء وعائي مبهمي)

⚠️ قاعدة عملية عندما يكون السبب قابلاً للعكس ومُعالَجاً بنجاح (مثل إيقاف دواء مسبّب أو تصحيح فرط البوتاسيوم)، يُعاد تقييم النظم بعد إزالة السبب قبل اتخاذ قرار التنظيم الدائم — تجنّباً لزرع جهاز غير ضروري.

الدرجة الأولى من AV Block — متى تهم سريرياً؟

الحصار من الدرجة الأولى (إطالة PR فوق 200 مللي ثانية مع توصيل كل نبضة) يُعتبر عموماً حميداً، لكن الإطالة الشديدة جداً (PR > 300 مللي ثانية) قد تُسبب أعراضاً شبيهة بمتلازمة الناظم (Pacemaker Syndrome-like) نتيجة فقدان تزامن الانقباض الأذيني البطيني.

قد يكون التنظيم الدائم معقولاً في المرضى ذوي أعراض شبيهة بمتلازمة الناظم منسوبة لحصار درجة أولى شديد الإطالة (PR طويل جداً) مع توثيق تحسّن الأعراض بتقصير الفاصل الزمني الأذيني البطيني اختبارياً

Class IIaLOE C

اضطرابات التوصيل داخل البطين (IVCD)

تشمل هذه الفئة حصار الحزمة اليسرى (LBBB)، حصار الحزمة اليمنى (RBBB)، والحصار ثنائي وثلاثي الحزيمات (Bifascicular/Trifascicular Block). أهميتها لا تنبع فقط من كونها اضطراب توصيل، بل من دلالتها على وجود مرض بنيوي كامن.

        📌 LBBB الجديد — علم بارز
        وجود حصار الحزمة اليسرى على تخطيط القلب يرفع بشكل ملحوظ احتمال وجود مرض قلبي بنيوي كامن وخلل في الوظيفة الانقباضية للبطين الأيسر — ويستدعي تقييماً بالتصوير القلبي (Echo) لاستبعاد اعتلال عضلة قلب كامن، حتى بغياب الأعراض.
      

حصار ثنائي وثلاثي الحزيمات (Bifascicular/Trifascicular Block)

يُعرَّف الحصار الثنائي الحزيمات بمزيج من RBBB مع حصار إحدى حزيمتي الفرع الأيسر (أمامية أو خلفية)، أو LBBB وحده. يصبح الاهتمام السريري أكبر بشكل خاص عندما يترافق مع أعراض إغماء غير مفسّرة.

قد يكون التنظيم الدائم معقولاً في المرضى ذوي Bifascicular Block وإغماء غير مفسّر بعد استبعاد الأسباب الأخرى، خاصة عند توثيق فاصل HV مطوّل (≥70 مللي ثانية) أو حصار تحت العقدة أثناء EP Study

Class IIaLOE B-NR

لا يُوصى بالتنظيم الدائم الوقائي في المرضى ذوي Bifascicular Block اللاعرضي، بمعزل عن توثيق حصار AV متقدّم أو أعراض منسوبة

Class IIILOE C

دور الفحص الكهربائي الفيزيولوجي (EP Study) في الحالات غير الحاسمة

على عكس دوره المحدود في SND، يمتلك EP Study دوراً أوضح وأكثر فائدة في تقييم اضطرابات التوصيل الأذيني البطيني والبطيني، خصوصاً عندما تبقى الأداة غير الغازية غير قادرة على تفسير الأعراض.

الاستطباب الأساسي

إغماء غير مفسّر مع IVCD (خاصة Bifascicular Block) بعد استبعاد الأسباب غير القلبية والقلبية الأخرى الشائعة

القياس المحوري

فاصل HV — إطالته الملحوظة (≥70 مللي ثانية) تدعم قرار التنظيم الدائم كتفسير محتمل للأعراض

محدودية مهمة

نتيجة طبيعية لـEP Study لا تنفي بالضرورة إمكانية حصار AV عابر متقطّع كسبب للأعراض — قد يستدعي الأمر ILR كخطوة تالية

🔑 نقاط المفتاح — الجزء الثاني

Mobitz II وHigh-Grade AV Block والدرجة الثالثة المكتسبة = تنظيم دائم Class I بغض النظر عن الأعراض
Mobitz I يحتاج تنظيماً فقط عند توثيق الأعراض أو حصار تحت العقدة أثناء EP Study
يجب استبعاد الأسباب القابلة للعكس (دوائية، كهارل، عابرة) قبل الحكم بدوام الحصار
الدرجة الأولى حميدة عموماً، إلا عند إطالة PR الشديدة جداً مع أعراض شبيهة بمتلازمة الناظم
LBBB الجديد يستدعي تقييم EF والبنية القلبية — مؤشر على مرض كامن محتمل
Bifascicular Block اللاعرضي لا يستدعي تنظيماً وقائياً — فقط عند إغماء غير مفسّر أو حصار موثّق
EP Study أكثر فائدة هنا مقارنة بدوره في SND، خصوصاً في تقييم فاصل HV

← الجزء السابق

التعريف وخلل العقدة الجيبية

الجزء التالي ←

حالات خاصة — احتشاء، جراحة، TAVR