الجزء الأول — التشخيص، أدوات التقييم، ومحاكيات HFpEF

رغم التقدّم العلاجي الكبير، يبقى قصور القلب سبباً رئيسياً للمراضة والوفاة عالمياً، بخطر مدى الحياة عند سن الأربعين يقارب 20%. وبينما استقرّت حالات قصور القلب بشكل عام في الولايات المتحدة بل وتراجعت نسبياً، فإن حالات قصور قلب مع وظيفية قلبية طبيعية (HFpEF) في تزايد مستمر.

تُمثّل HFpEF أكثر من 50% من كل حالات قصور القلب، بنتائج سريرية مماثلة تقريباً لقصور القلب بالكسر المخفّض (HFrEF) من حيث المراضة والوفاة. ومع ذلك، تبقى الحالة غير مُشخَّصة بشكل كافٍ في الممارسة اليومية، وتستهلك موارد صحية كبيرة.

يعتمد "التعريف الشامل لقصور القلب" على وجود أعراض و/أو علامات لقصور القلب ناجمة عن خلل بنيوي أو وظيفي بالقلب، مترافقة مع واحد على الأقل من: (1) ارتفاع الببتيدات المدرّة للصوديوم، أو (2) دليل موضوعي على احتقان رئوي أو جهازي قلبي المنشأ.

المقاربة الموصى بها من الغايدلاين تسير على ثلاث خطوات متتالية: (1) تحديد المرضى المحتملين بناءً على الأعراض والعلامات المميزة، (2) تقييم المحاكيات القلبية وغير القلبية كجزء من التشخيص التفريقي الشامل، (3) تنفيذ خطة إدارة تشمل علاج الأمراض المرافقة والإدارة غير الدوائية إلى جانب العلاج الدوائي الأمثل.

رغم أن ضيق التنفس والوذمة من الأعراض الشائعة لـHFpEF، إلا أن أسباباً أخرى عديدة تستدعي الأخذ بعين الاعتبار قبل ربط الأعراض بقصور القلب مباشرة.

ضيق التنفس — ثلاثة مصادر رئيسية

الوذمة — مصدران فيزيولوجيان مرضيان

بعد استبعاد الوذمة اللمفية، يُمكن تقسيم مصادر الوذمة إلى ارتفاع الضغط الشعري الهيدروستاتيكي (قلبي، تشمّع، مرض كلوي، احتقان وريدي، حمل، أدوية) أو انخفاض الضغط الغرواني الأسموزي (نقص بروتين الدم بسبب سوء التغذية أو التشمّع أو المتلازمة الكلائية).

نظراً لغياب اختبار تشخيصي حاسم، تُستخدم أنظمة التسجيل السريرية للمساعدة في التقييم التشخيصي. ثلاث خوارزميات معتمدة — H2FPEF وHFA-PEFF وHFpEF-ABA — تُستخدم لتقدير احتمالية أن يكون HFpEF هو السبب الكامن وراء ضيق التنفس أو الوذمة.

H2FPEF Score

اشتُقّ وتم التحقق منه باستخدام مرجع ذهبي من القياسات الدموية الديناميكية الجهدية الغازية، ويتضمن ستة مكوّنات سهلة الوصول: الوزن الزائد (BMI >30 = نقطتان)، تناول ≥2 أدوية خافضة للضغط (نقطة واحدة)، الرجفان الأذيني (3 نقاط)، ارتفاع الضغط الشرياني الرئوي (نقطة واحدة)، التقدّم بالعمر >60 سنة (نقطة واحدة)، وارتفاع ضغط الامتلاء E/e' >9 (نقطة واحدة). النتيجة ≥6 نقاط تدعم بقوة تشخيص HFpEF.

HFA-PEFF Score

خوارزمية أكثر تعقيداً طُوّرت بإجماع الخبراء، وتتضمن أربع خطوات: التقييم المسبق للاختبار (P)، درجة تخطيط الصدى والببتيد المدر (E)، الاختبار الوظيفي عند عدم اليقين (F1)، وتحديد المسبب النهائي (F2). النتيجة ≥5 نقاط تدعم التشخيص.

HFpEF-ABA Score

أُشتقّت خصيصاً لتكون أسهل استخداماً في الرعاية الأولية، اعتماداً على ثلاثة متغيرات سريرية شائعة فقط: العمر (Age)، مؤشر كتلة الجسم (BMI)، والرجفان الأذيني (AF) — دون الحاجة لبيانات تخطيط صدى القلب، عبر معادلة أسّية تحتاج حاسبة إلكترونية.

جدول المقارنة الكامل بين الأدوات الثلاث

تشخيص HFpEF الدقيق يتطلّب نفي محاكيات غير قلبية يُمكن أن تُنتج ضيق تنفس، تحمّل جهد منخفض، وذمة، أو ارتفاع الببتيد المدر — مما يُشبه HFpEF سريرياً.

المرض الرئوي

مرض الانسداد الرئوي المزمن، الربو، المرض الرئوي الخلالي، وارتفاع الضغط الشرياني الرئوي من مصادر رئوية أولية يمكن أن تسبب ضيق تنفس جهدي. اختبارات وظائف الرئة، التصوير المقطعي عالي الدقة، وتقييم تبادل الغازات تساعد في التفريق عن السبب القلبي.

مرض الكلى

يمكن أن يُحاكي مرض الكلى HFpEF عبر احتقان السوائل، الوذمة الطرفية، وارتفاع الببتيد المدر — وفي كثير من الحالات يصعب الفصل تماماً بين الفيزيولوجيا القلبية-الكلوية، ما يستدعي علاج الحالتين معاً.

حالات الإنتاج القلبي المرتفع

تشمل مرض الكبد الشديد، فقر الدم، فرط نشاط الغدة الدرقية، الناسور الشرياني الوريدي (بما فيها ناسور غسيل الكلى)، والحالات الالتهابية المزمنة — قد تسبب ضيق تنفس جهدياً وتسرّع قلب وتعباً.

السمنة

محاكٍ آخر بتداخل كبير مع أعراض وعلامات HFpEF؛ قد يعاني مرضى السمنة من ضيق تنفس وتحمّل جهد منخفض وضغوط امتلاء مرتفعة مزمناً رغم بنية عضلة قلب طبيعية. كما تخفض السمنة تركيز الببتيد المدر، مما يزيد الغموض التشخيصي. تشير الدراسات إلى أن حتى 70% من الحالات المشتبهة بها بمجتمعات الإحالة تكون فعلياً HFpEF حقيقياً.

الوهن وضعف اللياقة (Frailty/Deconditioning)

يمكن أن يُنتج الوهن وضعف اللياقة عدم تحمّل جهد دون خلل قلبي حقيقي؛ اختبار الإجهاد القلبي الرئوي مع أو دون قياسات دموية غازية مفيد بشكل خاص للتمييز بين المحدودية المحيطية والمركزية القلبية/الرئوية.

عدة حالات قلبية قد تُشبه HFpEF لكنها تمثل شكلاً محدداً من قصور القلب يتطلّب مقاربة تشخيصية وعلاجية مختلفة تماماً. يجب اعتبار HFpEF تشخيصاً استبعادياً بعد النظر بعناية في مرض الصمامات، مرض التامور، مرض عضلة القلب، ومرض الشريان التاجي.

مرض الصمامات

خصوصاً تضيّق الأبهر، القلس التاجي، وتضيّق التاجي — يمكن أن تُنتج ضغوط امتلاء مرتفعة وضيق تنفس. التشخيص الدقيق حاسم لأن إدارة هذه الآفات غالباً تتطلّب علاجاً جراحياً أو قسطرياً بدلاً من العلاج الدوائي الخاص بـHFpEF.

مرض التامور — التضيّق التاموري

محاكٍ كلاسيكي لـHFpEF، ينتج امتلاءً بطينياً معيقاً مع وظيفة انقباضية محفوظة، مصحوباً غالباً بعلامة كوسمول وسمات تصويرية مثل الارتداد الحاجزي أو سماكة التامور.

مرض عضلة القلب — الأمراض الارتشاحية والتقييدية

الداء النشواني القلبي، الساركويد، وداء ترسّب الحديد تُظهر عادة كسر قذف محفوظ مع خلل انبساطي شديد. تشمل الأدلة: زيادة سماكة الجدار البطيني، تخطيط كهربائي منخفض الفولتية، أنماط انفعال غير متطابقة، ومظاهر خارج قلبية مميزة (مثل متلازمة النفق الرسغي مع الداء النشواني الترانستيريتيني).

يمكن أن يُحاكي اعتلال عضلة القلب الضخامي (HCM) — خصوصاً بالأشكال غير الانسدادية — HFpEF أيضاً. ويجب الانتباه لوجود "أشباه" HCM ذات فيزيولوجيا مرضية مختلفة تماماً كالداء النشواني وأمراض الاختزان النادرة.

مرض الشريان التاجي

يمكن أن يظهر بضيق تنفس جهدي وكسر قذف محفوظ، خصوصاً بالذبحة الوعائية الدقيقة، أو نقص التروية دون تضيّق تاجي واضح، أو خلل بطيني أيسر إقليمي خفي.

جدول المحاكيات الرئيسية والتقييم التشخيصي الموصى به

تُعاني النساء من انتشار أعلى لـHFpEF مقارنة بـHFrEF، رغم أن هذا يختلف حسب العرق؛ النساء البيض لديهن انتشار أعلى لـHFpEF، بينما النساء السود لديهن انتشار متقارب بين HFpEF وHFrEF. النساء المصابات بـHFpEF عادة أكبر سناً من الرجال، مع عبء أمراض مرافقة مشابه تقريباً، لكن خطراً منسوباً أكبر من عوامل الخطر التقليدية كارتفاع الضغط والسكري والسمنة.

من عوامل الخطر الفريدة عند النساء: اضطرابات ضغط الحمل، سكري الحمل، العقم، وانقطاع الطمث المبكر. أما من الناحية الفيزيولوجية، فالنساء يُظهرن مستويات ببتيد مدر أعلى بشكل عام، لكن أقل نسبياً عند وجود سمنة مركزية مقارنة بالرجال، مع استهلاك أكسجين ذروي أقل حتى بعد تعديل حجم الجسم والهيموغلوبين.