الجزء الثالث — العلاج غير الدوائي وإدارة الأمراض المرافقة

التمرين الرياضي مفيد لمرضى HFpEF، رغم أن الفائدة طويلة الأمد لم تُثبت بشكل موثوق. أظهرت عدة تجارب سريرية أن 3-4 أشهر من التمرين — سواء تدريب متقطع عالي الشدة، تدريب مستمر متوسط، تمارين هوائية مع تمارين مقاومة، أو حتى إضافة 2000 خطوة يومياً — يرتبط بتحسّن القدرة على الجهد وجودة الحياة. غير أن دراسات أطول أمداً (حتى 12 شهراً) أظهرت تراجعاً بهذه الفوائد المبكرة ببعض السياقات، مع ثبات في سياقات أخرى.

في HFpEF المرتبط بالسمنة، أدّى تقييد السعرات الحرارية مع أو بدون تمرين إلى تحسّن ببعض النتائج السريرية. في دراسة صغيرة بالنساء، حسّنت جراحة السمنة جودة الحياة وكتلة القلب والاسترخاء الانبساطي. على المدى القصير، كان لتقييد السعرات مع التمرين الهوائي فائدة إضافية للقدرة على الجهد؛ إلا أن إضافة تمارين المقاومة لم تُحسّن جودة الحياة أو القدرة على الجهد، رغم زيادة قوة الساقين.

أجهزة مراقبة ضغط الشريان الرئوي القابلة للزرع

أظهرت أجهزة مراقبة ضغط الشريان الرئوي القابلة للزرع فعالية بتقليل الاستشفاء بقصور القلب. جهاز CardioMEMS قلّل الاستشفاء بشكل دال في تجربة CHAMPION، بينما جاءت نتائج تجربة GUIDE-HF متأثرة بجائحة كوفيد-19 دون فرق واضح إجمالاً، رغم تحليل ما قبل الجائحة الذي أظهر انخفاضاً بنحو 20%. أظهرت تجربة MONITOR-HF (بهولندا) تحسناً بجودة الحياة وانخفاضاً 44% بالاستشفاء عند 12 شهراً.

أجهزة أخرى قيد التقييم

لم تُظهر أجهزة الشنت الأذيني فائدة دالة على المحصلة المركّبة من الوفاة القلبية الوعائية والسكتة وأحداث قصور القلب وجودة الحياة، مع خطر محتمل مرتفع لأحداث قلبية وعائية في بعض التحليلات الفرعية. كذلك لم يُظهر استئصال العصب الطحال-معوي (Splanchnic Nerve Ablation) فرقاً بالاستشفاء أو القدرة الوظيفية. أما التنظيم القلبي المُخصّص (Personalized Accelerated Pacing) عند مرضى عدم كفاءة تسارع النبض فقد أظهر تحسناً بجودة الحياة والنشاط البدني بدراسة أولية واحدة، بينما التنظيم الأذيني التكيّفي التقليدي لم يُحسّن استهلاك الأكسجين الذروي أو جودة الحياة.

تطوّر الإطار المفاهيمي لـHFpEF إلى متلازمة معقدة متعددة الأجهزة مدفوعة بالسمنة الحشوية والخلل الاستقلابي. بناءً على هذا الفهم، قُدِّم مفهوم موحّد لمتلازمة قلب-كلية-استقلاب (CKM) كإطار لترتيب أولويات إدارة الأمراض المرافقة، والتي تتميّز بتجمّع مقاومة الإنسولين، السكري النمط الثاني، مرض الكلى المزمن، السمنة، والمرض القلبي الوعائي — حيث يُضخّم خلل جهاز واحد الأذى بالأجهزة الأخرى.

بأكثر من 50% من مرضى HFpEF بالمجموعات المعاصرة يُعانون مرض شريان تاجي؛ وعند تضمين الخلل الوعائي الدقيق، يصل الانتشار إلى 91%. يساهم الخلل الوعائي الدقيق بضعف التروية العضلية القلبية، عدم تحمّل الجهد، وارتفاع ضغوط الامتلاء. يرتبط مرض الشريان التاجي بـHFpEF بزيادة الوفاة، إعادة التشكّل التدريجي، والانتقال نحو HFrEF.

تتركّز الإدارة على الوقاية الثانوية الموجّهة بالغايدلاين وضبط الأعراض، مع علاج مكثّف بالستاتين عالي الشدة، مضاد الصفيحات، وضبط ضغط أمثل. عند وجود سكري النمط الثاني ومرض قلبي وعائي تصلّبي راسخ، يُوصى بمثبط SGLT2 أو منبّه مستقبل GLP-1 لتقليل الأحداث القلبية الوعائية الكبرى بغض النظر عن ضبط السكري.

يُصيب الرجفان الأذيني حتى 41% من مرضى HFpEF. يُعاني هؤلاء من أعراض أشد، خلل وظيفي قلبي أكبر، وخطر أعلى للاستشفاء والوفاة مقارنة بمن هم بنظم جيبي.

يبقى ضبط المعدل عاملاً مهماً للسيطرة على الأعراض، رغم أن التخفيض العدواني للمعدل قد يُضعف القدرة على الجهد بسبب عدم كفاءة تسارع النبض. تُشير بيانات السجلات والتحليلات التلوية إلى أن ضبط النظم — خصوصاً بالاستئصال بالقسطرة — يرتبط بمعدل وفاة أقل وأحداث قلبية وعائية وقصور قلب أقل مقارنة باستراتيجيات ضبط المعدل، ويمكن تجربته خصوصاً عند نسب الأعراض للرجفان الأذيني.

يوجد ارتفاع ضغط الدم بحتى 90% من مرضى HFpEF ويُمثّل عامل خطر مهماً قابلاً للتعديل. رغم أن الغايدلاينات العامة توصي بهدف ضغطي أقل من 130/80 ملم زئبق بمرضى السكري والكلية المزمنة وقصور القلب، إلا أن الضغط الانقباضي الأمثل في HFpEF تحديداً يبدو أضيق نطاقاً.

في مرضى HFpEF تحديداً، قد تُمثّل ARNI أو ARB خياراً عملياً متفوّقاً لضبط الضغط نظراً للفائدة الإضافية المحتملة بتقليل الاستشفاء بقصور القلب.

مرض الكلى المزمن (معدل ترشيح كبيبي مقدّر <60 أو نسبة ألبومين-كرياتينين >30 ملغ/غ) عامل خطر رئيسي لتطوّر HFpEF ومرض مرافق شائع، يُصيب حتى 60% من المرضى. يشترك مرضى HFpEF ومرض الكلى المزمن بعوامل خطر وأمراض مرافقة متعددة تشمل ارتفاع الضغط والسكري والسمنة، ويميلون لعرض بفرط حجم أكبر ومستويات ببتيد مدر أعلى وحالة وظيفية أسوأ.

ترتكز إدارة مرض الكلى المزمن على استخدام مثبطات نظام الرينين-أنجيوتنسين، مثبطات SGLT2، مضادات المعدنيات القشرية غير الستيرويدية، ومنبّهات مستقبل GLP-1 — وكلها تُظهر تقليلاً في تدهور الوظيفة الكلوية. بذلك فإن كثيراً من ركائز العلاج الأمثل بـHFpEF لا تُقلّل فقط خطر أحداث قصور القلب، بل تحمي الكلية أيضاً.

يوجد سكري النمط الثاني بحتى نصف مرضى HFpEF. يُعاني مرضى قصور القلب والسكري من نتائج سريرية أسوأ من غير المصابين بالسكري، بزيادة خطر الوفاة وجودة حياة أضعف. المبدأ التوجيهي هو استبدال الأدوية التي توفّر ضبط سكري فقط (كالسلفونيل يوريا) بأخرى ذات فائدة نوعية لقصور القلب.

يمكن أن تكون السمنة محاكياً لـHFpEF كما سبق ذكره، لكنها أيضاً مرض مرافق شائع يُصيب حتى 80% من مرضى HFpEF، بارتباط تدريجي بين ازدياد مؤشر كتلة الجسم وحدوث HFpEF. تُعزّز السمنة الحشوية الالتهاب والتليّف، مما يؤدي إلى توسّع حجم البلازما، تفعيل عصبي هرموني، إعادة تشكّل بطيني أيسر، خلل انبساطي، وضعف القدرة على الجهد — وكل ذلك يساهم بتطوّر وتفاقم HFpEF.

يتطلّب العلاج الناجح للسمنة مقاربة متعددة التخصصات تشمل الدعم التغذوي، التمرين، العلاج المعتمد على الإنكريتين، والنظر بجراحة السمنة عند الحاجة.