التعريف الخامس بيان إجماع مشترك (Joint Statement / Expert Consensus Document) يُطبَّق جنباً إلى جنب مع الإرشادات السريرية الوطنية والإقليمية. كتبته فرقة عمل عالمية من خبراء متعددي الاختصاصات من 12 دولة عبر 5 قارات، وخضع لمراجعة علمية مستقلة من لجنة مؤلفة من 18 عضواً، بمشاركة ممثلين عن المرضى وجمعيات الجراحة القلبية (EACTS وSTS) ومجلس الإرشادات السريرية في ESC.

يبني هذا الجهد على سلسلة من التعريفات العالمية السابقة: أول محاولة دولية لتعريف الاحتشاء كانت من منظمة الصحة العالمية عام 1979 (اعتماداً على الأعراض ومعايير ECG والإنزيمات القلبية، دون تصوير إكليلي)، ثم التحديث عام 2000 (أول "تعريف عالمي" فعلي بقيادة ESC وACC)، ثم 2007، ثم 2012، ثم الرابع عام 2018. كل نسخة عالجت تحديات إدخال التروبونين فائق الحساسية والتوسع في استخدام تصوير الأوعية الإكليلية.

تعاونت فرقة العمل مع منظمة الصحة العالمية (WHO) بخصوص التصنيف السريري ورموز ICD-11 المقترحة، والتي كانت قيد المراجعة من اللجنة الاستشارية للتصنيفات والإحصاءات التابعة لعائلة التصنيفات الدولية في WHO وقت النشر.

التصنيف في التعريف الثالث والتوسّع في التعريف الرابع كانا تقدماً مهماً، لكن بعض الجوانب ظلّت صعبة التطبيق المتسق عملياً — خصوصاً حين ينتج الاحتشاء عن مرض حاد آخر أو عملية إكليلية غير تصلب جلطي (سابقاً النوع 2)، أو يحدث بعد تداخل إكليلي (سابقاً 4a–c) أو جراحة قلبية (سابقاً 5).

مفاهيم جديدة أو محدَّثة:

• معايير الأذية الحادة والمزمنة مُنقّحة مع مناقشة الآليات الكامنة (القسم 6). عتبات التروبونين المئينية 99 نوعية للجنس (sex-specific) لتفادي التحيّز المنهجي ونقص تشخيص الاحتشاء والحالات القلبية الأخرى المرتبطة بالأذية عند الإناث.
• إلغاء التصنيف الرقمي القديم واستبداله بتصنيف سريري من ثلاث فئات (أولي/ثانوي/مرتبط بإجراء) — انظر جدول المقارنة الكامل أدناه.
• احتشاء أولي محتمل عندما تظهر أعراض/علامات نقص تروية وأذية تلقائياً دون حالة حادة بديلة أو إجراء محفِّز؛ يتأكد التشخيص ويُحدَّد السبب عند رصد تصلب جلطي أو آفة إكليلية حادة بديلة.
• احتشاء ثانوي يُرجَّح عندما تكون الأذية ثانوية لاختلال عرض/طلب؛ يتأكد إذا كان نقص التروية ناتجاً عن مرض إكليلي انسدادي دون آفة حادة، أو أدت الأذية لخلل حركة جداري جديد/فقد حيوية.
• الاحتشاء المرتبط بإجراء يُعتبر عند حدوث نقص تروية وأذية بسبب مضاعفة أي إجراء قلبي (جلدي أو جراحي) خلال 30 يوماً؛ يتأكد بوجود مضاعفة إكليلية موثقة أو خلل حركة جداري جديد — وكلاهما مطلوبان معاً إذا نشأت المضاعفة أثناء الإجراء نفسه أو كان الإجراء علاجاً لاحتشاء حاد أصلاً.
• مناقشة تشخيص الاحتشاء بعد الموت المفاجئ (القسم 8)، ومعايير موضوعية جديدة للاحتشاء الصامت/غير المُتعرَّف عليه (القسم 9).
• تحديث تعريف MINOCA إلى «أذية عضلة قلبية مع شرايين إكليلية غير منسدة» تأكيداً على أنه تشخيص عملي أوّلي وليس نهائياً (القسم 11).
• إدخال مسارات تشخيص متسارعة بالتروبونين فائق الحساسية، وإرشاد لمجالات الممارسة التي يصعب فيها تفسير التروبونين (القسم 14).
• إرشاد جديد لتشخيص الاحتشاء في البيئات محدودة الموارد (القسم 19).
• رموز ICD-11 جديدة للاستخدام في إحصاءات الاستشفاء ومراقبة الصحة العامة، متوائمة مع التصنيف المحدَّث (القسم 18) لتشجيع التطبيق والبحث الإضافي (القسم 20).

UDMI: التعريف العالمي لاحتشاء العضلة القلبية. مقتبس ومترجم عن Table 1 في المستند الأصلي.

احتشاء العضلة القلبية يُعرَّف مرضياً بأنه موت خلايا القلب الناتج عن فترات طويلة من نقص التروية بسبب توقف أو نقص التدفق الدموي الإكليلي وأذية إعادة التروية. التشخيص النسيجي المرضي يتطلب تشريحاً، لكن التشخيص السريري يمكن تأكيده عبر التقييم المشترك للسمات السريرية، والواسمات الحيوية، وتخطيط القلب الكهربائي، وتصوير الأوعية الإكليلية أو القلب.

التشخيص السريري يتطلب دليلاً غير مباشر على موت خلوي لا رجعة فيه، وتأكيداً بأن سبب هذا الموت هو نقص التروية القلبية. لا يوجد معيار وحيد يكفي لتأكيد التشخيص؛ لذلك تُشترط عدة معايير مجتمعة تزيد احتمالية حدوث الاحتشاء فعلاً.

هذه المعايير أسهل تطبيقاً حين يكون العرض السريري بدءاً حاداً تلقائياً لانزعاج صدري دون عوامل محفِّزة أخرى — والتشخيص غالباً مباشر عند وجود ألم/انزعاج صدري مركزي منتشر مصحوب بارتفاع قطعة ST. لكن كثيرين لا يُظهرون أعراضاً كلاسيكية، وتخطيط القلب كثيراً ما يكون طبيعياً أو غير تشخيصي؛ لذا في نسبة كبيرة من الحالات يُقترح التشخيص الأوّلي عبر فحص الواسمات الحيوية القلبية. بين من لديهم أذية حادة دون ارتفاع ST، يكتشف التصوير اللاحق تشخيصاً بديلاً في نحو 1 من كل 20 حالة، مستبعِداً تشخيص الاحتشاء.

مصطلح «أذية العضلة القلبية» عُرِّف في التعريف الثالث بأنه ارتفاع تروبونين I أو T مع قيمة واحدة على الأقل فوق الحد الأعلى المرجعي (URL) للمئين 99، بصرف النظر عن السبب الكامن. أضاف التعريف الرابع مصطلحي «الأذية الحادة» و«الأذية المزمنة». كلاهما شائع، لكن معدل الانتشار يختلف حسب أسلوب الفحص والمقايسة المستخدمة، إذ تكون الأذية المزمنة أكثر تواتراً بخمسة أضعاف تقريباً عند استخدام تروبونين T مقارنة بتروبونين I.

6.1 الأذية الحادة

العتبات النوعية للجنس ضرورية لتفادي التحيّز المنهجي ونقص تشخيص الأذية عند الإناث (انظر القسم 14.1.1). يمكن أن تنتج الأذية الحادة عن آليات نقص تروية أو غير نقص تروية. حين يثبت أنها بسبب نقص التروية، تكون الأذية الحادة هي السمة المميزة للاحتشاء ويجب تصنيفها كذلك عند استيفاء معايير التشخيص. لكن حالات قلبية وغير قلبية كثيرة أخرى ترتبط شيوعاً بأذية حادة دون نقص تروية فعلي (جدول 2). الآليات غير الإقفارية تشمل الالتهاب، واستجابة الإجهاد الفيزيولوجي، وإجهاد الكاتيكولامينات، والعوامل السامة للقلب، والرضح.

في بعض الحالات قد تتعدد آليات الأذية الحادة معاً — مثل الإنتان، حيث يساهم الالتهاب واستجابة الإجهاد الفيزيولوجي كلاهما. أما كون الأذية الحادة تسبب تأثيراً عابراً أو دائماً على وظيفة العضلة القلبية فيعتمد على شدة الأذية والحالة الكامنة. في حالات مثل متلازمة تاكوتسوبو، قد يزول الخلل الوظيفي البطيني الأيسر الشديد دون دليل على ضرر دائم، ما يرجّح آلية وظيفية لا نقص تروية أو نخر. في التهاب عضلة القلب، قد يكون الخلل الوظيفي المرتبط بالأذية قابلاً للعكس بالكامل.

جدول 2 (مترجم عن الأصل): أي حالة حادة تسبب اختلال أكسجين عضلة القلب بنقص العرض (نقص أكسجة، فقر دم، انخفاض ضغط) و/أو زيادة الطلب (تسرّع قلب، ارتفاع ضغط).

6.2 الأذية المزمنة

ترتفع تروبونين القلب بشكل مزمن في حالات عديدة بآليات متعددة: زيادة الإفراز من العضلة القلبية بسبب حالة قلبية كامنة (كقصور القلب المزمن، اعتلال عضلة القلب، تضيق أبهري)، أو نقص التصفية من الدوران (كما في قصور الكلى المزمن)، أو تداخل تحليلي يحاكي أياً منهما.

جدول 3 (مترجم بتصرّف عن الأصل): آليات الأذية القلبية المزمنة.