7.1.1 التصنيف حسب السبب (Aetiology)

ينبغي أن يكون تصنيف المرض ذا صلة سريرية، وقابلاً للتطبيق على نطاق واسع، وموجِّهاً لنهج العلاج والإنذار. لتحقيق ذلك يجب أن يعكس تصنيف الاحتشاء الفيزيولوجيا المرضية الكامنة بمعايير تشخيصية موضوعية وقابلة للتكرار يمكن تطبيقها باتساق في الممارسة. هذا ضروري لبناء الثقة وضمان فهم واضح لدلالات التشخيص من قبل الأطباء والمريض المعنيّ على حدٍّ سواء.

التصنيف يجب أيضاً أن يراعي عدم امتلاك جميع الأنظمة الصحية وصولاً إلى وسائل التصوير الإكليلي أو القلبي اللازمة لتحديد الآلية الكامنة وتأكيد التشخيص — ومن هنا جاءت الحاجة لمسار تشخيصي مبسّط يعمل حتى في غياب هذه الإمكانات (انظر القسم 19، صندوق 7).

7.1.2 التصنيف حسب تخطيط القلب الكهربائي

التصنيف الأكثر اعتماداً في الممارسة يقسّم الاحتشاء إلى مجموعتين حسب وجود أو غياب ارتفاع قطعة ST على ECG وقت العرض. رموز ICD-11 الحديثة تعكس هذا الاستخدام الواسع بإدخال رموز مستقلة لكل من:

• STEMI — احتشاء مع ارتفاع قطعة ST (الرمز BA41.0)
• NSTEMI — احتشاء دون ارتفاع قطعة ST (الرمز BA41.1)

ارتفاع قطعة ST الإقليمي يعكس عادة انسداداً إكليلياً حاداً يستوجب استعادة التدفق الدموي فوراً لتقليل حجم الاحتشاء. لكن ليس كل من لديهم انسداد إكليلي حاد يُظهرون ارتفاع ST على ECG بـ12 مسرى، وعوامل مربكة أخرى (كحصار الحزمة) قد تعقّد تفسير القطعة. هذا التصنيف — رغم بساطته وفائدته في تحديد من يستفيد من التداخل الفوري أو التحلل الخثري — يبقى محدود الفائدة في توجيه العلاج بعد المرحلة الحادة لأنه لا يعكس الآلية الفيزيولوجية المرضية الكامنة.

يُعتبر التشخيص مرجَّحاً حين تظهر أعراض/علامات نقص تروية وأذية قلبية حادة تلقائياً، دون أن تكون هناك حالة حادة بديلة أو إجراء قلبي محفِّز للعرض. يتأكد التشخيص ويُحدَّد السبب إذا تم رصد تصلب جلطي أو آفة إكليلية حادة بديلة (انظر 7.2.1 أدناه). المصطلح «احتشاء أولي» يُستخدم هنا لتمييزه عن الثانوي والمرتبط بإجراء، وهو مرادف لما كان يُعرف سابقاً بـ«الاحتشاء التلقائي» — في الممارسة يمكن للأطباء ببساطة الإشارة إليه فقط بـ«احتشاء العضلة القلبية».

مسار التشخيص للاحتشاء الأولي المحتمل (الشكل 2 — موصوف نصياً)

التصلب الجلطي (خثرة مرتبطة بتصدّع أو تآكل لويحة) هو الآفة الإكليلية الحادة الأكثر شيوعاً في الاحتشاء الأولي. بالإضافة إلى تسبّبه بانسداد إكليلي حاد، يمكن أن يسبّب تشكّل الخثرة انصماماً بعيداً أيضاً. تتفاوت درجة التصلب والخثرة في الآفة المذنبة بشدة، والتضيقات غير المُحدَّة للتدفق أسباب شائعة أيضاً للاحتشاء.

آفات إكليلية حادة أخرى أقل شيوعاً لكن بنفس الأهمية، مع أو دون ارتفاع ST، تشمل:

قسطرة الأوعية الإكليلية لا تكشف دائماً الآلية الحادة الكامنة سبب الاحتشاء الأولي. هنا يفيد التصوير داخل الوعائي المساعد، مثل التصوير المقطعي البصري التوافقي (OCT) والموجات فوق الصوتية داخل الوعائية (IVUS) — انظر القسم 15. في بعض الحالات يلزم الجمع بين التصوير الإكليلي والقلبي معاً لتأكيد أو استبعاد تشخيص الاحتشاء الأولي، وهذا مهم بشكل خاص في المرضى ذوي الشرايين الإكليلية غير المنسدة (MINOCA، القسم 11)، حيث يُعتبر الرنين المغناطيسي القلبي (CMR) الوسيلة المفضّلة لتأكيد التشخيص، رغم أنه غالباً ما يكشف سبباً بديلاً لأذية حادة كالتهاب عضلة القلب أو متلازمة تاكوتسوبو.

مقتبس ومترجَم عن Table 4 في الأصل — يغطي هذا الجزء صفوف الاحتشاء الأولي فقط؛ رموز الثانوي والمرتبط بإجراء في القسم الثالث من هذا الدليل.