تشخيص احتشاء جديد خلال الشهر الأول من الحدث الأصلي قد يكون صعباً، إذ قد تعكس تغيرات ECG والواسمات الحيوية وموجودات التصوير شذوذات متبقية من الحدث السابق. الأعراض المتكررة شائعة، لكنها قد تنتج عن مضاعفات الحدث الأصلي (التهاب تامور، رضح صدري بعد الإنعاش القلبي الرئوي، قصور قلب) لا احتشاء متكرر فعلي. قد تختلف الأعراض عن العرض الأول — نحو 10٪ من الرجال و16٪ من النساء يبلغون بأعراض مختلفة بين العرضين.

ارتفاع ST المستمر أو انقلاب موجة T قد يكونان بسبب أم دم بطينية أو التهاب تامور. تروبونين القلب غالباً ما يبقى مرتفعاً لأسابيع، فالقياسات المتسلسلة أساسية، إذ توحي القيم المتصاعدة بالتكرار. استخدام CK-MB يضيف تكلفة دون وضوح تشخيصي إضافي. القسطرة الإكليلية غالباً ضرورية لتأكيد الاحتشاء المتكرر وللتفريق بين الأولي والمرتبط بإجراء ضمن 30 يوماً. الرنين المغناطيسي القلبي قد يساعد في تمييز احتشاءات متعددة، موحياً بأكثر من آفة مذنبة واحدة.

الأذية القلبية دون احتشاء شائعة جداً في قصور القلب الحاد والمزمن بسبب الخلل الانقباضي والانبساطي. حتى 90٪ من مرضى قصور القلب الحاد لديهم تروبونين T فوق الحد المرجعي، وقد يُساء تفسير ذلك كاحتشاء بسبب تداخل الأعراض. ارتفاع التروبونين قد ينتج عن نقص تروية، اختلال عرض/طلب بسبب نقص أكسجة أو انخفاض ضغط أو تسرّع قلب، تنشّط موت خلوي مبرمج والتهام ذاتي، وأذية خلوية مباشرة بسبب ارتشاح أو التهاب أو هرمونات عصبية.

في مرضى قصور القلب مع انزعاج صدري أو ما يعادله وعلامات نقص تروية على ECG و/أو مرض إكليلي معروف، ينبغي أن تُثير الأذية الحادة الشك بالاحتشاء الأولي كمحفِّز لقصور القلب الحاد. الحالات المسبِّبة لاختلال العرض/الطلب (لانظميات، نقص أكسجة، انخفاض ضغط، فقر دم) تزيد احتمالية الاحتشاء الثانوي.

قصور الكلى المزمن شائع بين مرضى الاحتشاء، والنتائج أسوأ لدى من لديهم الحالتان معاً. مرضى CKD لديهم معدل احتشاء أعلى بسبب عوامل خطورة قلبية وعائية مشتركة، وخطر أكبر لاحتشاء ثانوي بسبب الإنتان وفقر الدم والإجهاد الهيموديناميكي المرتبط بغسيل الكلى.

تركيزات التروبونين مرتفعة بشكل متكرر لكن مستقرة في CKD — سواء كان ذلك يعكس أذية مزمنة بسبب حالات قلبية مرافقة، أو نقص تصفية بسبب خلل الترشيح الكبيبي، أو كليهما، ليس دائماً واضحاً. في مرضى الاحتشاء المحتمل، التروبونين مرتفع بمعدل ثلاثة أضعاف أكثر لدى من لديهم CKD (تروبونين T: 70٪ مقابل 24٪؛ تروبونين I: 47٪ مقابل 16٪). التشخيص النهائي أرجح أن يكون احتشاءً أولياً لدى من لديهم CKD (24٪ مقابل 11٪)، لكن نصف مرضى CKD ذوي التروبونين المرتفع لديهم أذية دون احتشاء فعلي.

الفحص المتسلسل مهم جداً هنا للتفريق بين الارتفاعات الحادة والمزمنة. نوعية والقيمة التنبؤية الإيجابية للمئين 99 والعتبات عالية الخطورة أدنى بين مرضى CKD. مسارات تشخيص الاحتشاء (أولي/ثانوي/مرتبط بإجراء) نفسها عند مرضى CKD كمن دونهم (القسم 7.2)، لكن بسبب عدم اليقين التشخيصي الأكبر والخطر الأعلى، التصوير مهم لتأكيد التشخيص. مخاوف السمّية الكلوية لعوامل التباين ساهمت في نقص التحري ونتائج أسوأ، رغم أن خطر اعتلال الكلى الناتج عن التباين بعد القسطرة غالباً مبالَغ فيه.

المرض الحرج، بخلل وظائف الأعضاء الحيوية، يضع عبئاً كبيراً على الجهاز القلبي الوعائي وغالباً ما يتطلب دعماً اصطناعياً لوظائف الأعضاء وتخديراً ومقبّضات وعائية. الاستجابات الجهازية للإجهاد قد تزعزع استقرار اللويحات التصلبية مسبِّبة احتشاءً أوّلياً، لكن الأشيع أن يؤدي المرض الحرج لأذية حادة أو احتشاء ثانوي بسبب اختلال عرض/طلب ناتج عن خلل الأكسجة، فقر الدم، أو خلل توصيل الأكسجين، أو مزيج من ذلك.

في تحليلات التباين بين التشخيص السريري وتشخيص التشريح لدى المرضى الحرجين، يُعدّ الاحتشاء من أكثر التشخيصات المُفوَّتة. اعتماداً على معايير التصنيفات العالمية السابقة، حدث احتشاء غير متعرَّف عليه لدى 1 من كل 4 مرضى حرجين ذوي مرض قلبي وعائي معروف، وارتبط ذلك باحتمالية نجاة أدنى.

كما في السياقات الأخرى، يتطلب تأكيد أو استبعاد التشخيص قسطرة إكليلية و/أو تصويراً قلبياً. الخلل الوظيفي البطيني الأيسر يحدث في نحو 25٪ من مرضى العناية المركزة ويرتبط بوفيات أعلى، لكن نصف الحالات مصدرها غير قلبي ومعظم الشذوذات قابلة للعكس. بسبب صعوبات التشخيص وخطورة الاحتشاء الأولي والثانوي العالية في المرض الحرج، تُعتبر الرعاية متعددة الاختصاصات بمشاركة طب القلب أساسية.

في مرضى الجراحة غير القلبية، قد ينتج الاحتشاء عن آفة إكليلية حادة أوّلية أو يكون ثانوياً لاختلال عرض/طلب. أي إجراء جراحي قد يزيد خطر الاحتشاء، لكن الخطر أكبر في الجراحات متوسطة وعالية الخطورة، بسبب احتمالية أكبر للاضطراب الهيموديناميكي وفقدان الدم وتغيّر حرارة الجسم الأساسية وتغيّرات مؤيدة للالتهاب والتخثر.

التشخيص صعب بسبب إخفاء الأعراض بالتخدير والمسكّنات؛ معظم الأحداث تحدث خلال يومين بعد الجراحة، وحتى ثلثا المرضى لا يُظهرون أعراضاً إقفارية. لهذا، عند حدوث تدهور سريري أو أذية حادة، يكون ECG أساسياً للمساعدة التشخيصية، مع قسطرة و/أو تصوير قلبي لتأكيد التشخيص (عاجلة إن وُجد ارتفاع ST).

الاحتشاء الأولي يحدث لدى 1 من كل 20 مريضاً بأذية بعد العملية (1 من كل 100 من إجمالي جراحات عالية الخطورة)، بينما الغالبية أذية أو احتشاء ثانوي بسبب اختلال عرض/طلب. تدعم إرشادات الممارسة السريرية قياس التروبونين الروتيني بعد العملية لدى المرضى عالي الخطورة — لكن يجب توفّر قيمة قبل الجراحة للتمييز بين الأذية المزمنة وPMI/MINS، لأن حتى 40٪ من مرضى المرض القلبي الوعائي أو عوامل خطورته لديهم تروبونين مرتفع أساساً.

يشمل تداخلات صمامية متنوعة كزراعة الصمام الأبهري عبر القسطرة (TAVI)، إصلاح الصمام التاجي حافة-لحافة عبر القسطرة (M-TEER)، وأجهزة إغلاق الحاجز/التحويلة والأذين. يمكن أن ينتج الاحتشاء من عدة آليات: اختلال عرض/طلب مرتبط بتغيرات هيموديناميكية إجرائية، انسداد فوهة إكليلية بسبب إزاحة وريقات الصمام، أو صمة إكليلية من مادة الجهاز أو هواء أو خثرة.

التمييز بين الاحتشاء المرتبط بالإجراء والأذية الحادة العادية بعد هذه التداخلات صعب. فحص الواسمات الحيوية المتسلسل مهم لدى من لديهم أعراض أو علامات نقص تروية أو تدهور سريري بعد التداخل البنيوي، لكن لا يجب استخدام الواسمات وحدها لتعريف احتشاء مرتبط بالإجراء — يُتبع المعيار ذاته الموصوف في القسم 7.2.3، مع اشتراط دليل تصويري على فقد حيوية عضلية جديد بنمط إقفاري كنتيجة لمضاعفة إجرائية.

مرضى العلاج الكيماوي، خصوصاً بالأنثراسيكلينات أو مثبطات نقاط التفتيش المناعية، أكثر عرضة لمضاعفات قلبية تشمل التهاب عضلة القلب، خلل وظيفي قلبي مرتبط بالعلاج، والانصمام الخثاري — وقد تحاكي هذه الحالات الاحتشاء أو تُحفِّزه. قد يرتفع التروبونين من خط الأساس أو يعكس أذية جديدة؛ لذا توصي الإرشادات السريرية بالفحص المتسلسل.

عند تقييم مريض يتلقى علاجاً للسرطان، من الأرجح أن تكون قيم التروبونين مرتفعة، ويلزم تصوير قلبي في السياق المناسب لتأكيد الاحتشاء أو استبعاده. رغم أن كلاً من السرطان ومرض الشرايين الإكليلية شائعان، فالتصلب الجلطي يبقى السبب الأشيع للاحتشاء الأولي، لكن التشنج الوعائي والصمة الإكليلية أكثر شيوعاً في مرضى السرطان بسبب حالة التهابية وفرط تخثر مرتبطة ببعض أنواع السرطان وتأثيرات العوامل الكيماوية.

أدى استخدام مقايسات التروبونين فائقة الحساسية، مع اعتماد التعريف الرابع، لزيادة تشخيص النوعين 1 و2 (بالتصنيف القديم) بنسبة 11٪ و22٪ على التوالي. لكن بما أن التعريف الرابع لم يكن متوائماً مع رموز ICD-10، لم تنعكس هذه الزيادة في بيانات الاعتلال والوفيات — في دراسة عبر دولتين أوروبيتين، أقل من 20٪ ممن استوفوا معايير النوع 2 حصلوا فعلياً على رمز ICD-10 للاحتشاء.

بالعمل مع منظمة الصحة العالمية، يهدف التعريف الخامس لمعالجة هذه التحديات عبر رموز ICD-11 مستقلة للاحتشاء الأولي والثانوي والمرتبط بإجراء (جدول 4 — انظر القسمين الثاني والثالث من هذا الدليل). لأول مرة، يميّز رمز ICD-11 للاحتشاء الحاد بين STEMI (BA41.0) وNSTEMI (BA41.1)، مع رموز فرعية إضافية (الرقم السادس) لتحديد الآلية الإكليلية الحادة الكامنة في الاحتشاء الأولي (1 إلى 9)، وللتمييز بين الأولي والثانوي (A) والمرتبط بإجراء (B أو C).

تطبيق ترميز ICD-11 عبر كل الدول سيستغرق وقتاً، لكنه سيتيح بحثاً وبائياً وتخطيطاً للأنظمة الصحية ومراقبة صحة عامة لكل نوع من أنواع الاحتشاء. استخدام رموز STEMI سيساعد تخطيط الخدمات الصحية لتقديم علاج إعادة التروية الفورية، بينما تنفيذ رموز الرقم السادس سيمنح رؤى حول معدل الآليات الأقل شيوعاً للاحتشاء الأولي: SCAD، التشنج الوعائي، الصمة، إعادة التضيق، خثار الدعامة، أو فشل الطعم. سيتطلب التطبيق الناجح تدريب مقدّمي الرعاية الصحية — الأطباء وموظفي الترميز في المستشفيات — على التصنيف السريري الجديد والرموز المرتبطة به.

في عام 2021، سُجِّلت 31.9 مليون حالة جديدة من المرض الإكليلي الإقفاري عالمياً — أكثر بنسبة 31.8٪ من عام 2010، مدفوعة أساساً بشيخوخة السكان والتحضّر وارتفاع عوامل الخطورة (التدخين، الخمول البدني، السمنة، السكري) في البلدان منخفضة ومتوسطة الدخل (LMICs). يواجه الأشخاص في البيئات محدودة الموارد، داخل أو خارج هذه البلدان، تحديات عديدة في تشخيص الاحتشاء مرتبطة بالوضع الاجتماعي-الاقتصادي والتعليم والوعي والاختلافات العرقية، إضافة لنقص الوصول الآني للخدمات الإسعافية والفحوص التشخيصية والعلاج.

حتى حين تتوفر الفحوص، فإن كلفتها التي غالباً ما تُدفع من الجيب في كثير من البلدان محدودة الدخل تحدّ من الوصول إليها أكثر. من الحلول المقترحة: تحسين الوصول لفحص التروبونين الميداني بأسعار معقولة، استخدام التطبيب عن بُعد لتفسير ECG، والتثقيف الواسع للتوعية.

حتى تتوفر المعدات التشخيصية والمخبرية الأساسية للجميع في مرافق الرعاية العاجلة والطارئة، يحتاج الأطباء العاملون في بيئات محدودة الموارد للقدرة على تشخيص الاحتشاء الحاد دون فحص واسمات حيوية أو تصوير قلبي — وهذا ما يوفّره صندوق 7 أعلاه، والذي يعتمد فقط على الأعراض السريرية وتخطيط القلب.