يبقى ECG بـ12 مسرى حجر الزاوية في تشخيص الاحتشاء، خصوصاً للتعرّف السريع على المرضى المرشّحين لإعادة تروية فورية. تشخيص العمل لـSTEMI يتطلب ارتفاعاً جديداً لقطعة ST عند نقطة J في مسريين متجاورين على الأقل: ≥2.5 مم عند الرجال دون 40 عاماً، ≥2 مم عند الرجال ≥40 عاماً، أو ≥1.5 مم عند النساء بصرف النظر عن العمر في المسريات V2–V3؛ و/أو ≥1 مم في بقية المسريات، في غياب تضخم بطين أيسر أو حصار حزمة يسرى.

حتى ربع المرضى المُدارين كـNSTEMI دون ارتفاع ST كلاسيكي قد يكون لديهم انسداد حاد فعلي في الشريان المذنب. في السياق السريري المناسب، تُعتبر أنماط تخطيطية أخرى معادِلة لـSTEMI: حصار حزمة يسرى أو يمنى جديد مصحوب بعلامات نقص تروية أخرى، ومعايير Sgarbossa المعدّلة عند وجود حصار حزمة يسرى أو تنظيم بطيني.

ارتفاع ST غير نوعي للاحتشاء ويمكن رؤيته في إعادة الاستقطاب المبكرة أو حالات قلبية أخرى (التهاب عضلة القلب، التهاب التامور، متلازمة بروغادا، تاكوتسوبو) وحالات غير قلبية (انصمام رئوي، فرط بوتاسيوم، انخفاض حرارة، ارتفاع ضغط داخل القحف). مع الآفة الإكليلية الحادة، ارتفاع ST يكون عادة إقليمياً ومصحوباً بانخفاض متبادل؛ في حالات أخرى كالتهاب التامور يكون منتشراً وعاماً دون تغيرات متبادلة.

جدول 5 مترجَم عن الأصل بالكامل.

الأذية القلبية الحادة عنصر جوهري في تشخيص الاحتشاء سواء كان أولياً أو ثانوياً أو مرتبطاً بإجراء. منذ 2007 توصي التعريفات العالمية باستخدام تروبونين I أو T القلبي كواسم مفضَّل بسبب نوعيته الأعلى للأذية القلبية مقارنة بواسمات أخرى.

14.1.1 تحديد الحد الأعلى المرجعي للمئين 99

لأنه لا يوجد معيار ذهبي لتشخيص الاحتشاء مستقل عن التروبونين، لا يمكن تحديد عتبة قرار بناءً على دراسات الأداء التشخيصي وحدها؛ لذا تعتمد العتبة على توزيع التروبونين في عيّنات مرجعية من أشخاص أصحّاء دون حالات قلبية معروفة أو عوامل خطورة قلبية وعائية. يُوصى بالمئين 99 (لا 97.5 كما هو معتاد لمعظم الواسمات الأخرى) لزيادة النوعية.

عمر مجموعة المرجع المستخدمة لتحديد المئين 99 مهم أيضاً لأن التروبونين يرتفع بشكل ملحوظ مع التقدم في السن. 1 من كل 3 مرضى فوق 75 عاماً باحتمال احتشاء لديهم تروبونين مرتفع، مقابل 1 من كل 20 دون سن 50 عاماً — جزئياً بسبب حالات مرافقة تؤثر في التروبونين (أمراض قلبية تحت سريرية، مرض كلوي، ارتفاع ضغط، سكري) وجزئياً لأن معدل الاحتشاء (أولي أو ثانوي) هو الأعلى في هذه الفئة العمرية.

14.1.2 اعتبارات تحليلية

مقايسات التروبونين المناعية عرضة كغيرها لعوامل ما قبل التحليل والتحليل التي قد تسبب نتائج إيجابية أو سلبية كاذبة. مثال: انحلال الدم والبيوتين يخفّضان التركيز، بينما الخثرات الدقيقة من الفيبرين قد ترفعه.

14.1.3 القياسات المتسلسلة

عادةً يلزم فحص التروبونين على نحو متسلسل للتفريق بين الاحتشاء الحاد وأسباب أخرى للأذية القلبية عند مرضى محتمل احتشاؤهم أولياً أو ثانوياً أو مرتبطاً بإجراء. يجب أن يُسترشَد توقيت القياسات المتسلسلة بمسار تشخيصي معتمَد (انظر 14.1.5).

عند استخدام مقايسة فائقة الحساسية، يمكن لقيم تروبونين منخفضة جداً (تحت حد الكشف أو حد التحديد الكمّي أو عتبة تصنيف خطورة محدَّدة) استبعاد الاحتشاء بأمان بقياس وحيد لدى كثير من المرضى. في المقابل، يلزم الفحص المتسلسل إذا استُخدمت عتبات أعلى للاستبعاد، إذ إن حساسية المئين 99 عند العرض نحو 90٪ إجمالاً وتنخفض إلى 70٪ بين من يعرضون خلال 3 ساعات من بدء الأعراض.

14.1.4 تحديد ارتفاع/انخفاض دالّ

لا توجد قيمة مطلقة أو نسبية وحيدة تنطبق على كل العروض والمقايسات لتعريف ارتفاع أو انخفاض دالّ في التروبونين. رغم أن المسارات التشخيصية المتسارعة تستخدم عتبات نوعية للمقايسة مجتمعة مع معايير دلتا (delta) لزيادة احتمالية أن تكون الأذية بسبب احتشاء، فإن الحكم السريري ضروري دوماً لتحديد كفاية تغيّر معيّن، مع مراعاة عوامل عديدة.

القيم المطلقة للدلتا نوعية للمقايسة، ولا يمكن نقل عتبة قطع من مقايسة إلى أخرى. من يعرضون بعد أيام من بدء الأعراض قد يحاكي نمطهم الأذية المزمنة — والتفريق بين الأذية الحادة المتبقية من احتشاء حديث والأذية المزمنة مهم جداً هنا.

14.1.5 مسارات التشخيص المتسارعة

من أهم فوائد المقايسات فائقة الحساسية استخدامها في مسارات تشخيص متسارعة، تُصنَّف عموماً إلى ثلاثة أنواع:

14.2 الواسمات الحيوية البديلة للأذية القلبية

أنوع وأخص واسم لتشخيص الاحتشاء هو التروبونين القلبي بمقايسة فائقة الحساسية. إن لم تتوفر، يُفضَّل تروبونين غير فائق الحساسية على CK-MB الأقل نوعية وحساسية. إن لم تتوفر أي مقايسة تروبونين، فالبديل قياس CK-MB بمقايسة كتلة. تُطوَّر واسمات بديلة مثل البروتين الرابط للميوسين القلبي (cMyC) — بروتين سركوميري يرتفع بسرعة أكبر بعد أذية علاجية المنشأ، وله أداء واعد في المسارات المتسارعة، لكن دوره النهائي بالاشتراك مع التروبونين لا يزال قيد الدراسة، ولهذا لا تُستخدم واسمات غير التروبونين روتينياً حالياً.

رغم إمكانية تكوين تشخيص مُرجَّح للاحتشاء دون تصوير، فإن تأكيد التشخيص وتحديد الآلية الكامنة يتطلبان قسطرة إكليلية و/أو تصويراً قلبياً.

15.1 التصوير الباضع

15.1.1 قسطرة الأوعية الإكليلية الباضعة

هي الفحص المرجعي الذهبي لتقييم الاحتشاء المحتمل، وتحدّد الآلية الإكليلية الحادة الكامنة في الاحتشاء الأولي إضافة لتأكيد التشخيص. تتفاوت نسبة انتشار الآفات الإكليلية الحادة غير التصلب الجلطي بشدة:

هذا التفاوت الواسع يُعزى لاختلاف تعريفات الدراسات ومجموعاتها ومعايير الإدراج (منهجية أم انتقائية)، ونقص التحكيم المركزي، والتفاوت في استخدام التصوير المساعد الذي يساعد في تحديد الآفة المذنبة والآلية الكامنة.

تاريخياً، كثير من المرضى ذوي نقص التروية الثانوي لاختلال العرض/الطلب لم يخضعوا لقسطرة، مع تشخيص قائم على التقييم السريري فقط — ما قد يفوّت احتشاءً أوّلياً حقيقياً لدى بعضهم. في دراسة استباقية، 1 من كل 20 مريضاً صُنِّف سابقاً بالنوع 2 (بالتصنيف القديم) خضع لقسطرة منهجية تبيّن أن لديه احتشاءً أوّلياً بتصلب جلطي فعلي.

15.1.2 التصوير داخل الوعائي

IVUS وOCT، عند توفرهما، يحدّدان تصدّع اللويحة وشكل جدار الوعاء الشاذ لدى مرضى الاحتشاء المحتمل — مهم لأن نحو 14٪ من مرضى NSTEMI يفتقرون لآفة مذنبة واضحة على القسطرة الباضعة. التصوير داخل الوعائي يمكنه تأكيد التصلب الجلطي ونوع شكل اللويحة (تصدّع، تآكل، تجويف داخل اللويحة، خثرة جدارية) و/أو كشف آلية إكليلية حادة بديلة كورم دموي جداري بسبب SCAD، أو خثرة معزولة في الصمة الإكليلية، أو إعادة تضيق داخل الدعامة، أو خثار الدعامة، أو ارتطام باطني متوافق مع تشنج وعائي.

15.1.3 الاختبار الوظيفي الباضع

عند مرضى الاحتشاء الأولي المحتمل ببدء تلقائي، اختبار استفزازي (كتحدّي الأسيتيل كولين أو الإرغونوفين) قد يساعد في كشف تشنج وعائي شرياني كبير أو دقيق حين تبدو الشرايين غير منسدة تصويرياً. عند مرضى الاحتشاء الثانوي المحتمل، خصوصاً حين تكون شدة التضيق الإكليلي غير واضحة، يفيد التقييم الوظيفي الباضع (FFR أو مؤشرات الراحة كـRFR أوiFR) في كشف تضيق ذي دلالة وظيفية.

15.2 التصوير غير الباضع

التصوير القلبي غير الباضع — الإيكو، الرنين المغناطيسي القلبي (CMR)، التصوير المقطعي القلبي، SPECT، أو PET — قيّم للمساعدة في تأكيد التشخيص أو تحديد آلية بديلة للأذية الحادة. عند مرضى الاحتشاء المؤكَّد بالقسطرة الإكليلية، رصد خلل الحركة الجداري الإقليمي وفقد الحيوية العضلية وتقييم حجم الاحتشاء يدعم التشخيص ويفيد الإنذار والعلاج. كذلك يحدّد التصوير غير الباضع مضاعفات الاحتشاء كقلس تاجي بسبب تمزق عضلة حليمية، أم دم بطيني أيسر أو أم دم كاذبة، عيب حاجز بطيني، خثرة بطينية، احتشاء بطين أيمن، أو انصباب تاموري.