١
العلاج الداعم
| التدبير | التفاصيل |
|---|---|
| الأكسجين | عند تشبع <90% — تجنّب فرط الأكسجين غير الضروري |
| السوائل الوريدية | بحذر شديد — كمية معتدلة فقط (~500ml)؛ الإفراط قد يزيد إجهاد RV ويُسرّع الانهيار الدوراني |
| Norepinephrine | الفازوبريسور المفضّل في الصدمة الانسدادية — يحافظ على ضغط تروية الشريان التاجي للـ RV |
| Dobutamine | يمكن إضافته لتحسين النتاج القلبي عند نقص التروية مع ضغط مقبول نسبياً |
🚨 تجنّب الإفراط في السوائل
البطين الأيمن المُجهَد لا يتحمّل زيادة الحِمل الحجمي — قد يزيد الانتفاخ ويضغط على البطين الأيسر (Interventricular Septal Shift) ويُفاقم الصدمة.
٢
Systemic Thrombolysis
يُوصى بالعلاج التخثيري الحال الجهازي (Thrombolysis) فوراً في مرضى High Risk PE (الصدمة أو هبوط الضغط المستمر) في غياب موانع مطلقة
Class ILOE B
يُفضَّل اعتبار Rescue Thrombolysis عند تدهور المريض المصنَّف Intermediate-High Risk تحت المراقبة إلى علامات عدم استقرار هيموديناميكي
Class IIaLOE B
لا يُوصى باستخدام Thrombolysis الروتيني في مرضى Intermediate-Risk المستقرين هيموديناميكياً دون علامات تدهور فعلية — خطر النزف يفوق الفائدة
Class IIILOE B
الجرعة المعتادة
💊 rtPA (Alteplase)
100mg بالتسريب الوريدي خلال ساعتين — البروتوكول الأكثر استخداماً واستقراراً في الدراسات الكبرى.
الموانع المطلقة
- نزف دماغي سابق أو سكتة دماغية غير معروفة السبب في أي وقت
- سكتة إقفارية خلال 6 أشهر
- ورم أو رضح دماغي حديث
- جراحة كبرى أو رضح شديد خلال 3 أسابيع
- نزف هضمي خلال شهر
- اضطراب نزفي معروف نشط
٣
Catheter-Directed Therapy وEmbolectomy الجراحي
يُفضَّل اعتبار العلاج الموجَّه بالقسطرة (بجرعة منخفضة من التخثير الحال أو الشفط الميكانيكي) أو الاستئصال الجراحي في High Risk PE عند فشل أو موانع الـ Thrombolysis الجهازي، في مراكز ذات خبرة كافية
Class IIaLOE C
| الخيار | الميزة | الاستطباب المفضَّل |
|---|---|---|
| Catheter-Directed Thrombolysis | جرعة تخثير حال أقل جهازياً — نزف أقل نظرياً | خطر نزف مرتفع من الجهازي الكامل |
| Mechanical Thrombectomy | دون أي تخثير حال | موانع مطلقة للتخثير الحال |
| Surgical Embolectomy | إزالة مباشرة تحت الدوران خارج الجسم | فشل التخثير الحال أو تجلطات داخل القلب |
٤
ECMO في PE الحرج
يمكن اعتبار الدعم بـ ECMO (Veno-Arterial) بالاشتراك مع الاستئصال الجراحي أو القسطرة في الحالات الحرجة جداً مع انهيار دوراني تام أو توقف قلبي
Class IIbLOE C
🔬 ECMO كجسر
يُستخدم كوسيلة دعم مؤقتة ("Bridge") لإعطاء الوقت الكافي لتنفيذ Reperfusion الجراحي أو القسطري في المراكز المتخصصة، وليس كعلاج نهائي بذاته.
٥
مضادات التخثر الأولية
يجب بدء مضادات التخثر فوراً في أي احتمالية سريرية عالية أو متوسطة أثناء انتظار التأكيد التشخيصي، وليس بعده.
| الخيار | الجرعة/الاستخدام | الأفضلية |
|---|---|---|
| LMWH (Enoxaparin) | 1mg/kg×2 أو 1.5mg/kg×1 SC | الأفضل في أغلب المرضى المستقرين |
| Fondaparinux | حسب الوزن SC مرة يومياً | بديل جيد، يتجنّب خطر HIT |
| UFH (Unfractionated Heparin) | تسريب وريدي مع تعديل حسب aPTT | مفضَّل في High Risk، القصور الكلوي الشديد، وقبل التدخل المحتمل (نصف عمر قصير قابل للعكس) |
يُوصى ببدء مضادات التخثر الوريدية أو تحت الجلد دون تأخير في المرضى ذوي الاحتمالية السريرية العالية أو المتوسطة أثناء انتظار نتائج التصوير التأكيدي
Class ILOE C
٦
DOACs مقابل VKA للعلاج طويل المدى
| الدواء | نظام الجرعة |
|---|---|
| Rivaroxaban | 15mg×2 لمدة 3 أسابيع ← 20mg×1 يومياً |
| Apixaban | 10mg×2 لمدة 7 أيام ← 5mg×2 يومياً |
| Dabigatran | بعد 5 أيام على الأقل من UFH/LMWH ← 150mg×2 (أو 110mg×2 عند كبار السن) |
| Edoxaban | بعد 5 أيام على الأقل من UFH/LMWH ← 60mg×1 (30mg إذا وزن ≤60kg أو GFR منخفض) |
| Warfarin (VKA) | مع Heparin تداخلي حتى INR ≥2 لأكثر من 24 ساعة، هدف INR 2–3 |
يُوصى باستخدام DOACs على حساب VKA في أغلب مرضى PE الذين لا توجد لديهم موانع، لسهولة الاستخدام وانخفاض خطر النزف الشديد وخاصة النزف داخل الجمجمة
Class ILOE A
⚠️ موانع استخدام DOACs
الحمل والرضاعة، متلازمة أضداد الفوسفوليبيد الثلاثية الإيجابية، القصور الكلوي الشديد (GFR <15، وبحذر تحت 30 حسب الدواء)، وتفاعلات دوائية شديدة (مثبطات/محفزات CYP3A4 وP-gp القوية).
٧
مدة العلاج
| السيناريو | المدة الموصى بها |
|---|---|
| عامل خطر مؤقت رئيسي (جراحة كبرى، رضح) | 3 أشهر — ثم إيقاف |
| PE غير مُستفزّ — نوبة أولى | ≥3 أشهر، ثم إعادة تقييم خطر النزف مقابل التكرار للاستمرار المديد |
| PE متكرر (نوبتان أو أكثر غير مُستفزّتين) | علاج غير محدود المدة (إلى ما لا نهاية) — عادة |
| سرطان نشط | علاج مستمر طوال فترة نشاط السرطان |
| متلازمة أضداد الفوسفوليبيد | علاج غير محدود المدة عادة، مع تفضيل VKA على DOACs |
يُفضَّل اعتبار العلاج الممتد (Extended) بجرعة كاملة أو مخفَّضة من DOAC في مرضى PE غير المُستفزّ ذوي خطر النزف المنخفض إلى المتوسط بعد فترة العلاج الأولية
Class IIaLOE A
🔑 نقاط المفتاح — الجزء الثالث
- Thrombolysis فوري في High Risk — لا تنتظر تأكيداً إضافياً عند غياب الموانع المطلقة
- Rescue Thrombolysis يُحفظ للتدهور الفعلي في Intermediate-High، وليس روتينياً
- Norepinephrine هو الفازوبريسور المفضَّل؛ السوائل بحذر شديد وكمية محدودة
- مضادات التخثر تبدأ فوراً عند الاحتمالية العالية/المتوسطة — قبل التأكيد النهائي
- DOACs هي الخيار المفضَّل في أغلب المرضى — Class I
- الحمل، APS الثلاثي، والقصور الكلوي الشديد موانع رئيسية لـ DOACs
- 3 أشهر كافية لعامل خطر مؤقت واضح؛ إعادة التقييم ضرورية في غير المُستفزّ
- UFH يُفضَّل في High Risk والحالات المرشَّحة لتدخل بسبب نصف العمر القصير القابل للعكس