↩ فهرس الفصل 10
Practical Cardiovascular Medicine — الفصل العاشر (الجزء 1)

اختبارات القلب غير الغازية

10
CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine

الفصل 10: اختبارات القلب غير الغازية — الجزء 1

31

اختبارات القلب: تخطيط القلب الكهربائي، تخطيط صدى القلب، واختبار الجهد

I

نظرة عامة على أقطاب ECG وشكل مركّب QRS

يتكوَّن القطب من قطبين(موجب وسالب) — يلتقط الجهد الكهربائي المنتشر بينهما. إن انتشرت الموجة نحو السالب ثم انعطفت للموجب: انحراف سالب أولاً ثم موجب. إن كان متجه الموجة موازيًا للخط بين القطبين: أكبر سعة انحراف؛ عموديًا عليه: انحراف صغير قريب من خط العزل.
Leads I، II، III: ثنائية القطب(بين قطبين طرفيين). aVR، aVL، aVF: أحادية القطب(بين قطب مركزي+قطب طرفي واحد — المركزي=مركز الطرفيين الآخرين).
Figure 31.1
الشكل 31.1 — مركّب P-QRS-T. P: إزالة استقطاب أذيني+جزء من التوصيل AV. PR: موجة P+توصيل AV(عقدة AV+حزمة هس+تحت حزمي)+إعادة استقطاب أذيني(المقطع عادة متساوي الكهرباء أو منخفض قليلاً<0.8مم). QRS: إزالة استقطاب بطيني. ST-T: إعادة استقطاب بطيني(ST=طور2/هضبي؛ T=طور3؛ TP=طور4). U: موجة انبساطية(تمدد ميكانيكي بالطور4).

المعايرة الطبيعية: مربع صغير=1مم=0.1mV ارتفاعًا، 0.04ثانية عرضًا. مربع كبير=5صغار=0.5mV، 0.2ثانية(سرعة25مم/ث). يُنتَبَه لنصف المعايرة خاصة بالمقارنات.

Figure 31.2
الشكل 31.2 — انتشار إزالة الاستقطاب: يبدأ من الحاجز الأيسر(عبر الحزمة اليسرى)، ينتشر لكامل الحاجز يسار→يمين(سهم1)، ثم لكل بطين عبر الحزمتين(سهم2)، ثم القمة أولاً ثم الجدار الوحشي والقاعدة الخلفية(اتجاه ثنائي قمة→قاعدة، سهم3). ملاحظة: إزالة استقطاب الحاجز دائمًا يسار→يمين.
Figure 31.3
الشكل 31.3 — مثلث آينتهوفن(الأقطاب الطرفية ثنائية القطب): سهم أزرق=إزالة استقطاب حاجزية يسار→يمين؛ سهم رمادي=المحور الرئيسي(نحو LV+القمة)؛ سهم أسود=إزالة استقطاب متأخرة نحو القاعدة. الحاجزية(أزرق) تُفسِّر موجة q الصغيرة الطبيعية بالقطب I وأقطاب أخرى؛ القاعدية تُفسِّر موجة s المتأخرة. الانحراف الرئيسي(R أو S كبيرة) يعكس الانتشار الرئيسي.
Figure 31.4
الشكل 31.4 — الأقطاب الطرفية أحادية القطب(aVR، aVL، aVF) والمرجع السداسي المحاور — نفس المبدأ الفيزيولوجي بمنظور مختلف.
يجب أن يمر محور القطب قرب القلب لالتقاط النشاط — لا نشاط يُرصَد إن وُضِع كلا القطبين بالساقين. أفضل مواضع الأطراف: وسط/بعيد الأطراف — وضع قريب(Proximal) بالجذع(خاصة الذراع اليسرى) يزيد سعة بعض موجات QRS ملحوظًا.
أقطاب غير قياسية: بالمراقبة عن بُعد(Telemetry): قطب ثنائي صدر أيمن+كتف أيسر(MCL، يُشابه V1 أحادي القطب). بمراقبة النظم طويلة الأمد: رقعة ثنائية القطب بأعلى يسار الصدر بمحاذاة موازية لمحور القلب.
أقطاب صدرية

الأقطاب الصدرية أحادية القطب

Figure 31.5
الشكل 31.5 — الأقطاب الصدرية(مستوى أفقي): V1-V2 تُشرف على القلب الأيمن+الحاجز؛ V4-V6 على القمة+LV. QRS يبدأ بشكل rS بـV1-V3، يتحوَّل تدريجيًا لـqRs بالأقطاب اليسرى. موجة r الصغيرة بـV1-V2 وq الصغيرة بعد منطقة الانتقال(V4-V6)=إزالة استقطاب حاجزية. بمنطقة الانتقال(مثلاً V3): موجة R تُمثِّل الحاجزية+جزءًا من المحور الرئيسي. سعة R أو S بكل قطب تعتمد على مدى موازاة المتجه الكلي لمحور ذلك القطب.
V1/V2 تُشرفان على القلب الأيمن — أي شذوذ يُوجِّه القوى نحو اليمين يجعل QRS موجبًا بـV1/V2(RBBB، RVH). V5/V6 يُشرفان على اليسار — شذوذ نحو اليسار يجعله موجبًا بـV5/V6(LBBB، LVH).
Figure 31.6
الشكل 31.6 — عرض أمامي للأقطاب الصدرية: طبيعيًا، موجة R تزداد تدريجيًا بين V1-V3(V1/V2 تُشرفان على القلب الأيمن). أحيانًا(حسب وضعية القلب) قد V2 يسار الحاجز وV3 يمينه — قد تكون R كبيرة بـV2 ثم تصغر مجددًا بـV3 إن وُضِع V3 بنفس المستوى العمودي لـV2.
مواضع

مواضع الأقطاب الصدرية الكاملة

  • V1: مسافة وربية4، حافة قصية يمنى. V2: مسافة4، حافة قصية يسرى.
  • V3: بين V2 وV4. V4: مسافة5، خط إبطي-ترقوي متوسط.
  • V5: مسافة5، خط إبطي أمامي. V6: مسافة5، خط إبطي متوسط.
  • V7: خط إبطي خلفي. V8: بين V7 وV9(أسفل لوح الكتف تقريبًا). V9: خط شبه فقري.

الملحق2 يوفِّر رسمًا توضيحيًا لإزالة الاستقطاب+شكل QRS بكل الأقطاب بحالات مرضية مختلفة.

فيزيولوجيا

فيزيولوجيا إعادة الاستقطاب: التناسق والتباين

تلتقط أقطاب ECG انتشار إزالة الاستقطاب(QRS)+إعادة الاستقطاب(ST-T). إعادة الاستقطاب(طورا2،3) قطبية معاكسة لإزالة الاستقطاب(طور0)، لكن موجة T لها نفس قطبية QRS.
السبب: إزالة الاستقطاب تنتشر من البطانة(Endocardium)→الخارجية(Epicardium)؛ لكن الخارجية جهد فعل أقصر — رغم تفعيلها لاحقًا، تبدأ إعادة استقطابها أبكر وتنتشر نحو البطانة. لذا بالطبيعيين: متجها إزالة/إعادة الاستقطاب بنفس الاتجاه — QRS وST-T متناسقان(Concordant)، ST متساوي الكهرباء(كل الخلايا تصل لنفس مستوى الطور2 بلا تدرج داخل عضلي).
بالحالات المرضية(حصار حزمة، توسُّع بطين، تضخُّم) — مناطق تُفعَّل متأخرًا جدًا بإزالة الاستقطاب تُعيد استقطابها متأخرًا أيضًا — الفرق بمدة جهد الفعل بين الخارجية/البطانية لا يستعيد القطبية الطبيعية.

LBBB: كلا الطبقتين تُزال استقطابهما متأخرًا→تُعاد استقطابهما متأخرًا أيضًا. LVH شديد مركزي: الخارجية تُزال متأخرة جدًا→تُعاد متأخرة أيضًا.

النتيجة: متجها إزالة/إعادة الاستقطاب متعاكسان(QRS وST-T متباينان-Discordant) — أجزاء مختلفة تصل الطور2 بأوقات مختلفة → انحراف مائل بمقطع ST. أوضح بأشد حالات التأخُّر(تضخُّم/توسُّع شديد، أو LBBB).

طول QT يتوافق مع مقدار تشتُّت إعادة الاستقطاب عبر مناطق العضلة المختلفة، بصرف النظر عن أي المناطق تُعاد استقطابها أولاً/آخرًا.
II

منهجية تدريجية في تفسير ECG: الخطوات الثماني الكاملة

  1. الإيقاع(Rhythm): انتظام QRS+معدله. موجات P+علاقة P-QRS. إيقاع جيبي: P موجبة بـI وII، سالبة بـaVR.
  2. محور QRS بالمستوى الجبهي(I، II، aVF). تطوُّر موجة R بـV1-V6(طبيعي، ضعيف Poor progression، أو انتقال باكر Early transition).
  3. موجة P بـII وV1-V2 — بحثًا عن تضخُّم LA/RA.
  4. الفاصل PR.
  5. عرض QRS: إن≥120ms، شكله بـV1-V2(يمنى)وV5-V6(يسرى) → RBBB(واسع+موجب يمنى)؛ LBBB(واسع+موجب يسرى)؛ تأخُّر توصيل غير نوعي؛ إثارة باكرة(WPW). البحث عن LAFB. سعة QRS: R كبيرة يمنى(RVH) أو يسرى(LVH) — معايير التضخُّم.
  6. موجات Q غير طبيعية.
  7. مقاطع ST-T: منخفضة أم مرتفعة؟ أي أقطاب/مجموعة؟
    • انخفاض: ثانوي لـLVH/LBBB/RVH/RBBB(معاكس QRS)؟ أم إقفاري؟
    • ارتفاع: ثانوي لـLVH/LBBB(معاكس QRS)؟ محدَّب للأعلى بلا تغيُّرات عكسية/موجات Q(قد التهاب تامور أو ارتفاع ثانوي)؟ انخفاض PR؟
  8. مقطع QT. البحث عن أنماط اضطرابات الشوارد.
↩ فهرس الفصل الجزء 2 ←