↩ فهرس الفصل 10
Practical Cardiovascular Medicine — الفصل العاشر (الجزء 2)

اختبارات القلب غير الغازية

10
CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine

الفصل 10: اختبارات القلب غير الغازية — الجزء 2

III-A

أمثلة الإيقاعات القلبية الكاملة

a. الجيبي/تسرع جيبي: موجة P جيبية قبل كل QRS.
b. تسرع أذيني/رفرفة: موجة أو أكثر من P قبل كل QRS بعلاقة ثابتة، فواصل R-R متساوية أو تكرار ثابت لنفس النمط(2:1، 4:1، 1:1، أو متغيِّر).
Figure 31.7
الشكل 31.7 — إيقاع منتظم+موجة P قبل كل QRS: قد جيبي أو تسرع أذيني — يُحلَّل شكل P بـI، aVR، II لتحديد الأصل.
c. AF: غير منتظم كليًا("Irregularly irregular")، فوضى تامة بلا تكرار نمط.
MAT: بخلاف AF، تُرى موجات P متعددة الأشكال بتوصيل1:1.
Figure 31.8
الشكل 31.8 — تسرع غير منتظم بلا تكرار نمط R-R، بلا P واضحة، موجات متغيرة الشكل = AF بموجات رجفانية.
d. AVNRT/AVRT: تسرع منتظم ضيق المركّب، قد بلا P مرئية أو مباشرة بعد/ضمن ST-T، ارتباط1:1.
Figure 31.9
الشكل 31.9 — تسرع ضيق+موجة r' كاذبة بـV1(أسهم)=P راجعة، فاصل قصير جدًا QRS-P = AVNRT.
e. VT: تسرع واسع المركّب، بلا علاقة P-QRS(انفصال AV)و/أو QRS أكثر من P.
Figure 31.10
الشكل 31.10 — تسرع واسع: البحث عن P فوق ST-T بانحرافات ثابتة الشكل/التوقيت قابلة للتتبع، تظهر بعد كل QRS ثالث — QRS أكثر من P = VT(P راجعة).
f. بطء+P منتظمة+QRS منتظم بلا علاقة: حصار AV كامل(درجة3).
Figure 31.11
الشكل 31.11 — حصار AV درجة3: بعض P فوق ST-T كشقوق. لو وُصِّلت أحيانًا لأظهر QRS لا انتظامًا.
Figure 31.12
الشكل 31.12 — بطء شديد، حصار AV درجة3.
g. بطء بلا أي P: توقف جيبي+هروب وصلي، أو AF+حصار AV كامل+هروب وصلي، أو فرط بوتاسيوم.
III-A2

الضربات المبكرة: PVC مقابل PAC

PVC: واسع، ST-T معاكس اتجاه QRS.
PAC: ضيق(قد واسعًا إن+Aberrancy).
Figure 31.13
الشكل 31.13 — لا انتظام بنمط ثلاثي(Trigeminal): مركّبات باكرة واسعة+ST-T معاكس. الضربة تقع بعد P طبيعية غير باكرة(أسهم زرقاء)+PR أقصر من الجيبي = PVC نمطي. PVC لا يؤثر على P الجيبية(تستمر بالانتظام"Marching through"). PAC بالمقابل: تسبقه P باكرة غير جيبية لا تستمر مع نمط P السابق، قد تقع بموجة T السابقة وتُشوِّهها(علامة دالة على PAC).
III-A3,4

اللانتظام ذو النمط، ومجموعات الضربات مع التوقفات

3. غير منتظم لكن بنمط: تسرع أذيني/رفرفة+توصيل متغيِّر؛ PVCs/PACs(توقف بعد كل منها عادة)؛ اضطراب النظم الجيبي(P-P يتغير دوريًا، PR ثابت).
Figure 31.14
الشكل 31.14 — رفرفة أذينية+توصيل متغيِّر(3:1، 4:1) — موجات رفرفة مسنَّنة(Sawtooth)، R-R غير متساوية لكن بتكرار نمط.
4. مجموعات ضربات+توقفات: حصار AV درجة2؛ PACs/PVCs متكررة أو P مبكرة غير موصلة(كل منها+توقف).
5. إشارات ناظمة: خطوط رأسية صغيرة قبل P أو QRS أو كليهما.
Figure 31.15
الشكل 31.15 — مجموعتا ضربات+توقفات(نجوم) — يُشتبَه حصار AV درجة2(Wenckebach). P2 لم تُوصَّل: حصار AV أو PAC محجوب باكر جدًا — بما أن P2 ليست باكرة، PAC المحجوب مُستبعَد. دليل Wenckebach: إطالة PR تدريجيًا(P3R<P1R)، وقصر R-R تدريجيًا قبل الحصار.
III-B,C

حساب المعدل البطيني، والإيقاع الجيبي الكامل

المعدل=300÷عدد المربعات الكبيرة بين QRS متتاليين. غير منتظم(AF): عدد QRS خلال3ثوانٍ(15مربعًا كبيرًا)×20؛ أو خلال10ثوانٍ×6.
الإيقاع جيبي إن: P موجبة بـI، II، aVF وسالبة بـaVR(محور0-75°). P الجيبية: ثنائية الطور عادة بـV1-V2(قد موجبة/سالبة كليًا)، دائمًا موجبة بـV3-V6.
اختلاف شكل P عن الجيبي يعني: إيقاع/تسرع أذيني منتبذ؛ إيقاع وصلي معجَّل+P راجعة؛ AVNRT/AVRT+P راجعة(سالبة بـII، III، aVF، بعد QRS بقليل).
3أشكال مختلفة لـP: منظم أذيني جوَّال(Wandering، معدل<100)، أو تسرع أذيني جوَّال(=MAT، معدل>100، غير منتظم).
IV-A

محور QRS بالمستوى الجبهي: التحديد الكامل

يُحدَّد من صافي فولطية QRS(الصاعد−الهابط) بـI، II، aVF. الطبيعي: -30° إلى+90°. البدء بـI وaVF: صافي سالب بـaVF→محور<0°→النظر لـII لتحديد إن<-30°(انحراف أيسر).
Figure 31.16
الشكل 31.16 — مخطط تحديد المحور: I+aVF موجبان=طبيعي0-90°؛ I موجب+aVF سالب+IIسالب=انحراف أيسر(-30 إلى-90)؛ I سالب+aVF موجب=انحراف أيمن(+90 إلى+180)؛ I+aVF سالبان=انحراف شديد(+180 إلى+270، Northwest).
1. انحراف أيمن(I سالب+aVF موجب): 6أسباب(4مرضية):
  1. RVH(بما فيه PE).
  2. أمراض رئة حتى بلا RVH.
  3. LPFB(غالبًا+RBBB).
  4. احتشاء جانبي: موجة Q بـI(أو rS ضعيفة بـI-aVL) — تؤكِّدها موجات Q بـV5-V6+انعكاس T متكرر بـI-aVL(≠RVH).
  5. تباين طبيعي: قلب عمودي(محور90-100°) بصغار السن.
  6. سوء وضع أقطاب الذراع(P سالبة بـI أيضًا+موجبة بـaVR).

يُقيَّم RVH: R عالية بـV1±V2(R>7مم أو R>S) أو S عميقة بـV6. ملاحظة: RBBB المعزول لا يُسبب انحرافًا أيمن — إن تصادف كلاهما، فكِّر بـRVH مرافق أو LPFB.

2. انحراف أيسر(I موجب+II وaVF سالبان): 4أسباب: LVH؛ LAFB؛ LBBB؛ احتشاء سفلي.

يتحوَّل المحور تدريجيًا يسارًا مع البدانة(↑حجاب حاجز)+التقدُّم بالعمر(نادرًا>-30°). النحيفون: قلب أكثر عموديةً. الشهيق+الوضعية الانتصابية يزيدان العمودية — قد يُفسِّر تغيُّر المحور بلا مرض.

3. الربع الشمالي الغربي(I وaVF سالبان): انحراف شديد يمين أو يسار(Extreme) — أمراض متنوعة يمنى/يسرى.
محور غير محدَّد: QRS متساوي الطور بكل أقطاب الأطراف — عمودي على المستوى الجبهي، قد تباينًا طبيعيًا أو مرضًا بطينيًا.
→ الجزء 1 ↩ فهرس الفصل الجزء 3 ←