↩ فهرس الفصل 10
Practical Cardiovascular Medicine — الفصل العاشر (الجزء 64)

اختبارات القلب غير الغازية

10
CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine

الفصل 10: اختبارات القلب غير الغازية — الجزء 64

I

حساب LVEDP من دوبلر القصور الأبهري

السرعة الانبساطية النهائية لتدفق AI تعكس التدرج بين الضغط الأبهري الانبساطي وLVEDP. LVEDP=الضغط الأبهري الانبساطي − 4×(السرعة الانبساطية النهائية لـAI)².
J

حساب ضغط LA من دوبلر القصور التاجي

السرعة القصوى لـMR تعكس التدرج بين الضغط الانقباضي لـLV وضغط LA، وبما أن الضغط الانقباضي لـLV=الضغط الانقباضي الأبهري(بغياب تضيق أبهري): ضغط LA=الضغط الانقباضي الأبهري − 4×(السرعة القصوى لـMR)².
الخلاصة: سرعة PR ← الضغط الانبساطي للشريان الرئوي. زمن تسارع RVOT أو شق W ← مؤشرات غير مباشرة على ارتفاع الضغط الرئوي. سرعة AI ← LVEDP. سرعة MR ← ضغط LA.
K

الضغط الانقباضي الأقصى لـLV بمرضى AS

التدرج قمة-قمة(Peak-to-peak) بـAS يقابل~70% من التدرج اللحظي الأقصى. الضغط الانقباضي لـLV = الضغط الانقباضي الأبهري + 0.7×4×(السرعة القصوى)². مثال: ضغط أبهري انقباضي=140 والسرعة القصوى=5م/ث: 140 + (0.7×4×25) = 210ملم زئبق.
L

نسبة التدفق الرئوي إلى الجهازي(Qp/Qs) عند وجود تحويلة

عادةً Qp=Qs. تحويلة يسار←يمين: Qp>Qs. تحويلة يمين←يسار: Qs>Qp.
Qp/Qs=(قطر RVOT × VTI لـRVOT) ÷ (قطر LVOT × VTI لـLVOT) كما ورد بالمصدر؛ والصيغة الفيزيائية الكاملة تُربَّع فيها الأقطار(مساحة=0.785×القطر²)، وهو ما تنص عليه معادلة الاستمرارية المعروضة سابقًا. يُستخدم PW. تُقاس قيم RVOT من المنظر القصير الأبهري مع إمالة باتجاه RVOT. بقناة شريانية مفتوحة(PDA): التدفق عبر RVOT قريب من التحويلة ويعادل Qs، والتدفق عبر LVOT يعادل Qp.
IX

الصمامات البديلة (Prosthetic valves)

A

التفريق بين الصمام النسيجي الحيوي والميكانيكي

النسيجي الحيوي: حلقة خياطة كثيفة الصدى وثلاث دعامات/أعمدة عمودية كبيرة(Struts) في مركز الفتحة تُثبَّت عليها الوريقات؛ قد تُرى وريقتان بمشهد واحد. غالبًا على إطار معدني(Stented)، وأحيانًا الأبهري الاصطناعي خالٍ من الدعامة(Stentless).
الميكانيكي: حلقة كثيفة الصدى بلا دعامات(Struts)، ومفصل معدني واحد أو اثنان يظهران كنقاط أو خطوط بمركز الفتحة عند الفتح. تُلقي الوريقات ظلالاً وارتدادات حول المفاصل. St. Jude: مفصلان وثلاث فتحات(مركزية واثنتان جانبيتان). القرص المفرد المائل: مفصل واحد. كذلك تظهر نقرات الصمام الاصطناعي(Clicks) بالدوبلر الطيفي كشريط ضيق داكن، ولا تُرى بالنسيجي السليم وظيفيًا.
Figure 32.54
الشكل 32.54 — أنواع الصمامات الاصطناعية: (1)النسيجي الحيوي بمكوناته الثلاثة: وريقات اصطناعية، دعامات، حلقة. (2)الأبهري النسيجي عبر القسطرة: توسع بالبالون أو توسع ذاتي؛ دعامة معدنية، وريقات بلا دعامة، تنورة مانعة للتسريب(مغطاة)، فوهة الشريان التاجي. (3)الميكانيكي بمكوناته: ثنائي الوريقات(وريقات معدنية، مفصلات، حلقة)، والقرص المفرد المائل(وريقة معدنية، مفصل، حلقة). الجراحي النسيجي عادةً على إطار معدني يمتد من حلقة الخياطة إلى كل دعامة.
حلقة تصحيح الصمام التاجي(Annuloplasty ring): حلقة كثيفة الصدى. الحلقة الخلفية الجزئية غالبًا تُحاكي تكلسات الحلقة الخلفية. أما الكاملة فقد تُشبه حلقة النسيجي الحيوي بالطويل جنب القص(نقطة كثيفة خلفية وأمامية عند مستوى الحلقة).
Figure 32.55
الشكل 32.55 — الصمام النسيجي الحيوي الخنزيري بالمنظر الطويل ورباعي الحجرات: تُرى الدعامات الكبيرة العمودية بمركز الفوهة التاجية(اثنتان من ثلاث، أسهم). الحلقة والدعامات عالية الصدى بسبب الإطار المعدني. تظليل أسود خلفي وراء الدعامات.
محدودية الرؤية: حلقة الخياطة عند مستوى الحلقة قد تُسبب تظليلاً(Shadowing) يخفي البنية وتدفق الدوبلر(المعدن أو الكالسيوم يكوّن ظلاً أسود يخفي كل ما خلفه)، وارتدادًا صوتيًا(Reverberation)(ارتداد الإشارة "بينغ-بونغ" بين البنى المعدنية أو المتكلسة فتتكون صور مكررة). يحدث ذلك أيضًا من الوريقات بالميكانيكي أو النسيجي المتكلس بشدة.
غالبًا يمكن تقييم قلس الأبهري الاصطناعي بدوبلر TTE عبر الطويل جنب القص والقمي لأن الجانب البطيني لا يُحجَب. أما قلس التاجي الاصطناعي فيصعب بـTTE لأن التدفق القلسي وLA كليهما مخفيان خلف الصمام؛ لكن قد يُرى PISA كبير على الجانب البطيني ويمكن تقييم زيادة سرعة E. TEE هو الأنفع للتاجي الاصطناعي لأنه ينظر مباشرة إلى LA. يمكن تقييم تضيق الأبهري أو التاجي الاصطناعي بتحليل سرعات التدفق الأمامي.
Figure 32.56
الشكل 32.56 — (a)صمام معدني تاجي: حلقة معدنية عالية الصدى(أسهم)؛ وريقات رفيعة مرتدة داخل الحلقة(رأس السهم) — بينما بالنسيجي تُرى دعامات/أعمدة سميكة داخل الحلقة. (b)أبهري ميكانيكي St. Jude ثنائي الوريقات المائل: نقطتان معدنيتان(مفصلات) بمنتصف الفوهة الأبهرية(أسهم). يمكن تقييم AI بالدوبلر الملون لأن التدفق نحو LV(رأس السهم) ولن يُحجَب بالصمام أو حلقته.
B

التدرجات عبر الصمامات الاصطناعية

الصمامات الاصطناعية بطبيعتها معيقة بشكل خفيف. قد تُرى سرعة قصوى حتى3م/ث ومتوسط تدرج حتى20ملم زئبق عبر أبهري اصطناعي طبيعي الوظيفة. وسرعة بين3-4م/ث أو متوسط تدرج20-35 قد تُرى أيضًا لكنها تتطلب مزيدًا من التقييم. عبر التاجي الاصطناعي: سرعة قصوى حتى1.9م/ث ومتوسط تدرج حتى6ملم زئبق. القيم الأعلى قد تكون مرتبطة بمرض بنيوي: خثرة، نسيج ليفي مفرط(Pannus)، تدهور الصمام النسيجي. وبالمقابل قد لا تظهر تدرجات عالية عند خلل وظيفي مع نتاج قلبي منخفض، لذا تُستخدم ملامح أخرى(الجداولان 32.5 و32.6). TEE يفرّق بين الصمام المختل الذي يحتاج تصحيحًا جراحيًا والسليم بنيويًا. والتنظير التألقي السينمائي(Cinefluoroscopy) مفيد لتحليل حركة وريقات الميكانيكي(للتضيق) وثبات الصمام(للانفصال والقلس).
الجدول 32.4 — أسباب التدرج الضغطي عبر الصمام الاصطناعي(إضافة إلى شكل الساد):
  1. استعادة الضغط(Pressure recovery)، خصوصًا بالقرص ثنائي الوريقات المائل: الفوهة المركزية الأصغر تولّد نفثة عالية السرعة مع انخفاض موضعي بالضغط يُستعاد كثيرًا حين يتحد التدفق المركزي مع الفتحتين الجانبيتين. يلتقط الدوبلر هذه النفثة ← مبالغة بتقدير التدرج وتقليل تقدير EOA.
  2. عدم التناسب بين المريض والصمام(Patient/prosthesis mismatch): EOA صغيرة جدًا مقارنة بحجم الجسم فتنتج تدرجات عالية بعد الجراحة. المعايير: ≤0.85سم²/م² BSA للأبهري، ≤1.2سم²/م² للتاجي. قد يعمل جيدًا بالراحة لكنه يعجز عن التكيف أثناء الجهد. غالبًا مع تاجي ≤27مم أو أبهري ≤21مم.
  3. التدفق العالي أو القلس الشديد يزيدان السرعة والتدرجات؛ وبرنولي المبسطة قد تبالغ إضافيًا، فيُستخدم برنولي الحقيقية P=4[V الصمام² − V LVOT²] أو حساب مساحة الفوهة أو المؤشر عديم الأبعاد(LVOT VTI÷VTI الأبهري). وكذلك الانسداد الديناميكي تحت الأبهر بعد استبدال الأبهري: ~10% من مرضى AS لديهم تضخم حاجزي غير متناظر(>1.5:1)، وعند إزالة الانسداد يُظهر انخفاض الحمل البعدي انسدادًا ديناميكيًا تحت الأبهر(انكماش جوف مفرط الديناميكية، وقد يُرى SAM).
  4. انسداد الصمام الاصطناعي: خثرة، Pannus، تدهور النسيجي الحيوي.

بسبب شكل الساد، لمعظم الصمامات EOA بين1.5-3سم² مع تدرج خفيف.

الجدول 32.5 — الأبهري الاصطناعي: تدرج عالٍ فيزيولوجي(طبيعي) مقابل تضيق حقيقي:
  • السرعة القصوى: <3م/ث طبيعي؛ >4م/ث تضيق.
  • TEE والتنظير التألقي: حركة وبنية وريقات طبيعية بالطبيعي؛ غير طبيعية بالتضيق.
  • المؤشر عديم الأبعاد(LVOT VTI÷VTI الأبهري): >0.30 طبيعي؛ <0.25 تضيق.
  • شكل غلاف الدوبلر: مثلثي بذروة باكرة طبيعي؛ مستدير متناظر بالتضيق.
  • زمن التسارع(AT): <100ms طبيعي؛ >100ms تضيق. (AT=من بداية القذف الأبهري حتى بلوغ السرعة القصوى.)
  • EOA(بالاستمرارية): >1.2سم² طبيعي؛ <0.8سم² تضيق.
الجدول 32.6 — التاجي الاصطناعي:
  • السرعة القصوى: <1.9م/ث طبيعي؛ >2.5م/ث تضيق.
  • TEE والتنظير التألقي: طبيعية مقابل غير طبيعية.
  • المؤشر عديم الأبعاد(LVOT VTI÷VTI التاجي): >0.45 طبيعي؛ <0.4 تضيق.
  • PHT: <130ms طبيعي؛ >200ms تضيق.
  • EOA(بالاستمرارية، وهي مفضَّلة على PHT): ≥2سم² طبيعي؛ <1سم² تضيق.
  • ضغط PA ووظيفة RV: طبيعي أو يتحسن مقابل غير طبيعي.
C

القلس الصمامي وحول الصمام الاصطناعي

الصمامات الاصطناعية عادةً لها ارتجاع إغلاق خفيف: نفثة مركزية صغيرة بالقرص المائل، أو نفثتان صغيرتان متقاطعتان(Crisscross) بثنائي الوريقات. تُرى أيضًا التسريبات حول الصمام(Paravalvular leaks) بشيوع، خصوصًا مبكرًا بعد الجراحة(5-20%)، وهي غالبًا خفيفة وغير ذات أهمية دموية.
مؤشرات القلس المهم: انفصال الصمام(Dehiscence) أو الحركة المتأرجحة(Rocking) = قلس حول الصمام؛ الدعامة غير المتحركة "المتصلبة"(Stuck strut) = قلس صمامي.
ميزات الإيكو-دوبلر(بعضها غير مباشر) التي تشير إلى قلس مهم:
  1. تدهور حجم أو وظيفة LA أو LV.
  2. تدهور ضغط PA ووظيفة RV.
  3. انعكاس تدفق أبهري انبساطي بالأبهري الاصطناعي، أو زيادة كبيرة بسرعة E بالتاجي الاصطناعي.
  4. قطر نفثة كبير جدًا(VC).
  5. PISA كبير(بالقمي للتاجي، أو الطويل للأبهري، حيث لا يكون مخفيًا بالتظليل).
  6. اللون الأخضر بالدوبلر الملوَّن(تدفق مضطرب).
  7. كثافة وشكل غلاف CW: غلاف قلس كثيف بـAI أو MR، وانحدار حاد(Steep deceleration) بـAI مع PHT قصير.
→ الجزء 63 ↩ فهرس الفصل الجزء 65 ←