↩ فهرس الفصل 10
Practical Cardiovascular Medicine — الفصل العاشر (الجزء 63)

اختبارات القلب غير الغازية

10
CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine

الفصل 10: اختبارات القلب غير الغازية — الجزء 63

VIII

ديناميكا الدم الإيكوكارديوغرافية الإضافية

برنولي

معادلة برنولي

التدرج اللحظي الأقصى=4×(السرعة القصوى² عبر الفوهة − السرعة القصوى² قبل الفوهة). بما أن السرعة قبل الانسداد~1م/ث فمربعها مهمَل عند المرضى ذوي السرعة العالية عبر الانسداد(عدا حالات التدفق العالي مع سرعة مرتفعة بـLVOT). لذا تصبح المعادلة المبسطة: التدرج=4×V² عبر الانسداد.
A

المساحة السطحية متساوية السرعة القريبة (PISA) في MR

عندما يتدفق الدم راجعًا من LV إلى LA يتجمع بشكل أنصاف كرات متتالية قبل وصوله إلى العنق الضيق لفتحة التاجي. هذا تدفق التقارب(Convergence flow) المرئي على جانب LV، وهو مساوٍ تمامًا للتدفق القلسي المرئي بـLA. كلما اقترب من الفتحة ازدادت سرعته حتى يبلغ سرعة الطمس(Aliasing) ويتجاوزها، وجميع النقاط على خط نصف الكرة الواحد لها نفس السرعة. الخط الذي يحدث عنده الطمس سرعته تساوي حد نايكويست. الحد الداخلي لتقارب التدفق هو VC، والخارجي حدود اللون المتداخل. المساحة=2×π×نصف القطر²(نصف كرة، لا π×r²). سرعة الطمس المستخدمة بالحسابات هي سرعة الطمس للتدفق القلسي(عادةً الأزرق بـTTE، والأحمر بـTEE).
Figure 32.49
الشكل 32.49 — التدفق القلسي التاجي: التدفق عند جانب LA=التدفق القادم من LV. ERO×السرعة القصوى لـMR بـCW = مساحة PISA×سرعة الطمس للون القلس = 2π(نصف قطر PISA)²×سرعة الطمس. سرعة الطمس(الأحمر هنا)=40سم/ث. حجم القلس=ERO×VTI للـMR. الكسر القلسي=حجم القلس÷التدفق الأمامي الكلي عبر التاجي=حجم القلس÷(حجم القلس+حجم الضربة).
ERO=[2π×(نصف قطر PISA)²×سرعة الطمس]÷السرعة القصوى لـMR. إذا ضُبطت سرعة الطمس عند40سم/ث: ERO≈(نصف قطر PISA)²÷2. يجب خفض حد نايكويست إلى40سم/ث للحصول على رؤية دقيقة لـPISA كأنصاف كرات وقياس نصف قطرها بدقة. ERO≥0.4سم²=MR شديد. ERO تمثل الفوهة القلسية الضيقة(VC) ويمكن حسابها أيضًا بمعادلة الاستمرارية.
تطبيقات أخرى لـPISA: AI(من المنظر القمي): تُستخدم السرعة القصوى لغلاف الطيف لحساب ERO، وVTI لغلاف AI لحساب حجم القلس؛ أصعب تقنيًا من MR لصعوبة تحديد نصف كرة PISA؛ ERO≥0.3سم²=AI شديد. وكذلك MVA بـMS. خطوات الحساب: السرعة القصوى لـMR تُستخدم لحساب ERO بـPISA، ثم VTI لـMR لحساب حجم القلس.
B

طريقة أخرى لحجم القلس: الطريقة الحجمية

كبديل لـPISA يُحسَب حجم القلس لـMR أو AI بمعادلة الاستمرارية عند LVOT والتاجي:
  1. حجم الضربة عند LVOT=VTI(LVOT)×0.785×قطر LVOT².
  2. حجم الضربة عند الحلقة التاجية=VTI عبر التاجي×0.785×(قطر الحلقة التاجية)². يُتتبَّع VTI عبر موجة الجريان الانبساطي(PW: موجتا E وA) من القمي؛ يوضع المؤشر عند مستوى الحلقة(أقرب من الموضع التقليدي عند أطراف الوريقات)؛ ويُقاس قطر الحلقة بالانبساط من المنظر القمي.
  3. حجم القلس=الفرق بينهما. بـAI: حجم LVOT أكبر. بـMR: حجم الحلقة التاجية أكبر.
  4. الشديد: حجم قلس≥60مل/نبضة أو كسر قلس≥50%.
الأفخاخ: قياس قطر الحلقة التاجية صعب ودقيق جدًا؛ يُفترض LVOT والحلقة دائريتين وهما بيضاويتان. لا تُستخدم مع MR+AI معًا لأن التدفق عند LVOT أو الحلقة لا يمثل التدفق الصافي — عندها يُستخدم التدفق عند RVOT لأنه يمثل التدفق الصافي بغض النظر عن القلس الأيسر: حجم MR=حجم الحلقة التاجية−حجم RVOT؛ حجم AI=حجم LVOT−حجم RVOT. وجود MS أو MAC شديد يزيد سرعة الحلقة التاجية بمنطقة التجمع فيؤدي لتقدير تدفق تاجي أعلى من الواقع.
C

عوائق تقييم MS وحساب MVA بـPHT (32.50-32.51)

لسهولة محاذاة حزمة الدوبلر مع التدفق عبر التاجي بالمناظر القمية، فإن تحديد التدرج عبر التاجي بالإيكو دقيق عادةً. بـCW يُستخدم الانحدار التنازلي لموجة E لتقدير MVA: الانحدار البطيء يشير لـMS شديد(يبقى ضغط LA أعلى من ضغط LV طوال الانبساط، أي لا يحدث طور Diastasis). PHT=الزمن الذي ينخفض فيه التدرج للنصف=الزمن الذي تنخفض فيه السرعة بمقدار30%. MVA=220÷PHT.
العوائق: عند نفس مساحة الصمام يتساوى ضغطا LA وLV أسرع عند: ضعف مطاوعة LV، أو AI الشديد الذي يرفع سريعًا الضغط الانبساطي لـLV. فيبدو الانحدار أحد(Steeper) ← مبالغة بتقدير MVA(التضيق يبدو أقل شدة مما هو عليه). شائع بـ: كبار السن؛ مرضى الضغط الشديد المصابين بـMS. العكس قد يحدث بعد رأب الصمام التاجي بالبالون خلال الأيام الثلاثة الأولى: ضعف مطاوعة LA يطيل PHT حتى لو تحسنت MVA.
Figure 32.50
الشكل 32.50 — يسار: تسجيل متزامن لضغط LV وضغط إسفين الشعيرات الرئوية(PCWP): تدرج متوسط عبر التاجي10ملم زئبق. يمين: دوبلر عبر التاجي: السرعة القصوى>2م/ث تشير لـMS لكنها قد تدل أيضًا على MR أو امتلاء LV مقيَّد بشدة مع فرط حجم. التدرج المتوسط المحسوب~11ملم زئبق عند70نبضة/د(MS شديد). MVA بـPHT=2.6سم²(PHT=80ms)، بينما القياس الغازي=1.3سم². هذا التباين متوقع لوجود ارتفاع ضغط جهازي شديد(180/100) وارتفاع LVEDP.
الخلاصة: عند ضعف مطاوعة LV يرتفع الضغط الانبساطي لـLV بسرعة، فيتناقص التدرج بين LA وLV أسرع عند نفس مساحة الفتحة، فيُعطي PHT أقصر انطباعًا خاطئًا بمساحة أكبر. طريقة PHT غير دقيقة بـ: (1)ضعف مطاوعة LV؛ (2)ارتفاع LVEDP؛ (3)MS المصحوب بـAI.
Figure 32.51
الشكل 32.51 — PISA بـMS بالمنظر الطويل: يظهر تسارع التدفق على جانب LA(بخلاف MR حيث PISA على جانب LV). على جانب LA تشكل وريقات التاجي زاوية حادة(بينما بـMR على جانب LV تكون منفرجة)، لذلك PISA بـMS ليس نصف كرة عادةً وإنما مخروط بزاوية α تمثل الزاوية بين الوريقات: MVA×السرعة الانبساطية القصوى=2π×نصف قطر PISA²×سرعة الطمس×(α÷180°).
MS مع MR متزامن أو حالة فرط نتاج: يزداد التدرج المبكر بين LA وLV فيحدث انحدار مبكر شديد بموجة E، لكن انحدار منتصف وأواخر الانبساط يبقى بطيئًا بسبب MS. لذا يبقى حساب MVA بـPHT دقيقًا إن اعتُمد الانحدار المتأخر.
الرجفان الأذيني: يختلف التدرج من نبضة لأخرى لكن شكل ومنحدر غلاف الدوبلر يبقيان ثابتين، فيبقى حساب MVA دقيقًا.
ثلاث طرق أخرى لحساب MVA:
  1. معادلة الاستمرارية: MVA=(0.785×قطر LVOT²×VTI LVOT)÷VTI التاجي. لا تُستخدم مع MR(التدفق عبر LVOT أقل من التاجي) أو AI(أعلى).
  2. PISA للتاجي: نصف كرة التسارع على جانب LA بـMS؛ تُستخدم المعادلة المعدلة(الشكل 32.51).
  3. البلانيمتري(Planimetry): تتبع فتحة التضيق مباشرة بالمنظر القصير للتاجي("فم السمكة"). يجب تثبيت الصورة عند أطراف الوريقات الفعلية لا أقرب منها وإلا تُبالَغ المساحة؛ ووجود تكلسات أو كسب عالٍ قد يطمس حدود الفتحة فيؤدي إلى تقليل المساحة المحسوبة.
الإيكو يقيس التدرج عبر التاجي بدقة عالية جدًا، لكن حساب MVA بالطرق الأربع(PHT، الاستمرارية، PISA، البلانيمتري) قد يتأثر بالأخطاء. التدرج العالي لا يعني دائمًا تضيقًا شديدًا(قد يُظهر MS خفيف MVA>1.5سم² تدرجًا شديدًا مع تسرع القلب أو فرط النتاج). لذلك تبقى القياسات الغازية مهمة جدًا عند وجود عدم توافق بين MVA بالإيكو والتدرج، أو عندما لا يكون واضحًا هل الأعراض أو ارتفاع ضغط الشريان الرئوي بسبب MS بحت، أو MS خفيف+فرط نتاج، أو MS+خلل انبساطي LV، أو ارتفاع ضغط رئوي أولي.
D

عوائق PHT في تقييم القصور الأبهري (32.52)

AI المزمن المُعوَّض(أو التعويض الجزئي البسيط): انحدار تدريجي لضغط LV الانبساطي، مع ارتفاع LVEDP لكنه يبقى أقل بكثير من الضغط الأبهري الانبساطي(مثال LVEDP=20 مع ضغط أبهري انبساطي=70). بالدوبلر: هبوط تدريجي بسرعة التدفق القلسي مع PHT>250ms حتى لو كان AI شديدًا(لكن يبقى<400ms).
AI الحاد أو المزمن غير المُعوَّض مع فشل LV: ارتفاع حاد بضغط LV الانبساطي، ويتساوى LVEDP مع الضغط الأبهري الانبساطي النهائي. بالدوبلر: هبوط حاد بسرعة التدفق القلسي مع PHT<250ms.
Figure 32.52
الشكل 32.52 — AI حاد أو غير مُعوَّض: تقارب حاد بين ضغط LV الانبساطي وضغط الأبهر الانبساطي، LVEDP مرتفع(≈40ملم زئبق)، انحدار شديد على دوبلر AI(Steep PHT<250ms). AI مزمن مُعوَّض: انحدار تدريجي، LVEDP منخفض نسبيًا(≈15)، PHT أطول>250(لكن عادةً<400).
PHT القصير لا يرتبط فقط بشدة AI، وإنما أيضًا بـ: حدته(حاد مقابل مزمن)، وحالة LV(مُعوَّض مقابل غير مُعوَّض). قد يظهر AI متوسط مع خلل LV شديد بـPHT<250 فيوحي خطأً بقصور شديد. PHT<250 يدل غالبًا على AI حاد أو مزمن غير مُعوَّض حتى لو كان شديدًا؛ وPHT>250 قد يدل على AI مزمن مُعوَّض؛ وقيمة LVEDP تساعد بالتمييز.
E

علاقة دوبلر الأوردة الرئوية والكبدية بضغطي LA وRA (32.53)

Figure 32.53
الشكل 32.53 — العلاقة بين منحنى ضغط LA وموجات دوبلر الأوردة الرئوية: S=انحدار X؛ D=انحدار Y؛ A=موجة A بمنحنى الضغط(تظهر كارتجاع A). S وD تدفقان أماميان(Antegrade)، وA تدفق خلفي(Retrograde). قد تنقسم S أحيانًا إلى S1 وS2 بسبب الموجة C.
الفروق الطبيعية بالعمر: <40سنة: D(Y) أكبر قليلاً من S(X) لقوة الامتلاء الانبساطي المبكر(LV sucking). >40سنة: S تصبح أكبر من D ويزداد ذلك مع العمر، وتصبح A والانحدار بعدها أبرز.
حالات مرضية:
  1. فشل LV مع ارتفاع ضغط LA: موجة V كبيرة، انحدار Y عميق، انحدار X مضعَّف(يُحمل للأعلى بموجة V) ← تضعف S مع ارتجاع نهائي(Terminal S reversal)، وD كبيرة.
  2. MR: S مضعفة أو منعكسة كليًا.
  3. الانصباب الضاغط: ضعف انحدار Y فتضعف D لصعوبة الامتلاء الانبساطي.

تنطبق علاقات مشابهة على ضغط RA ودوبلر IVC/الأوردة الكبدية.

F-H

ضغط الشريان الرئوي: الانقباضي، الانبساطي، وعلامات أخرى

الانقباضي(بغياب تضيق الصمام الرئوي): ضغط PA الانقباضي=4×(سرعة TR)²+ضغط RA.
الانبساطي: يُقاس من السرعة الانبساطية النهائية للتدفق القلسي الرئوي(PR): ضغط PA الانبساطي=4×(السرعة الانبساطية النهائية لـPR)²+ضغط RV الانبساطي النهائي، وبما أن ضغط RV الانبساطي النهائي=ضغط RA: = 4×(V PR)²+ضغط RA. بما أن سرعة PR صغيرة مقارنة بسرعة TR، فحساب الضغط الانبساطي أكثر عرضة للخطأ من الانقباضي.
طريقة أخرى: يُقيَّم قذف RV عبر الصمام الرئوي بـPW من المنظر القصير المحوري. علامة مميزة: شق على شكل W(W-shape notch) يشير لإغلاق منتصف الانقباض للصمام الرئوي عند مواجهة ضغط مرتفع — تظهر بـ94% من حالات ارتفاع ضغط الشريان الرئوي، ويمكن رؤيتها أيضًا بـM-mode عبر الصمام الرئوي. كذلك: وصول سرعة التدفق عند RVOT لذروتها خلال<90ms(زمن التسارع) علامة على ارتفاع ضغط رئوي.
→ الجزء 62 ↩ فهرس الفصل الجزء 64 ←