الإجراءات التاجية والقلبية الغازية

A. المسار: يسير RCA على طول الثلم الأذيني البطيني الأيمن، ثم يلتف ليتابع في الثلم الأذيني البطيني الخلفي حتى النقطة الحرجة(Crux) — ملتقى الثلم الأذيني البطيني مع الثلم بين البطينين الخلفي — حيث يُعطي PDA والفروع الخلفية الوحشية(PLB).

B. الفروع(من القريب إلى البعيد):

1. الفرع المخروطي(CB): أول فروع RCA، يغذّي RVOT، وله فوهة مستقلة عند~50% من الأفراد.
2. فرع العقدة الجيبية(SN): ينشأ من RCA عند 60%، ومن LCx عند 40%.
3. الفروع الهامشية الحادة(AM): تغذي RV، عددها 1-3.
4. الشريان النازل الخلفي(PDA): يسير في الثلم بين البطينين الخلفي، ويعطي فروعًا حاجزية سفلية تغذي 25-30% من الحاجز السفلي. يسير موازيًا لـLAD الذي يغذي 70-75% من الجزء الأمامي من الحاجز.
5. الفروع الخلفية الوحشية(PLBs): تنشأ من الثلم الأذيني البطيني الخلفي بعد النقطة الحرجة وتغذي الجدار الخلفي. ويصدر من هذا الجزء من RCA فرع العقدة الأذينية البطينية(AV nodal branch).

C. قطاعات RCA: القريب: قبل فروع الهامش الحاد(AM). الأوسط: مقابل موقع فروع AM. البعيد: بعد فروع AM، ويشمل الجزء البعيد عند مستوى النقطة الحرجة وPDA وPLBs.

A. الجذع الأيسر(LM): يتفرع إلى LAD وLCx(أمامي وجانبي).
B. LAD: يسير في الثلم بين البطينين الأمامي، ويلتف عادةً(80%) حول القمة عند نهايته البعيدة. يعطي: (i)الفروع القطرية(Dg)، عادةً 1-3 فروع كبيرة تغذي الجدارين الأمامي والجانبي العلوي؛ (ii)الفروع الحاجزية التي تغذي الحاجز الأمامي أي~70-75% من سماكته. الحاجز السفلي يُغذى بـPDA الموازي لـLAD. عند بعض المرضى يوجد نظام LAD مزدوج(Dual LAD): يعطي أحد الجذعين(غالبًا داخل العضلة) كل الفروع الحاجزية والآخر كل القطرية.
قطاعات LAD: القريب: قبل أول فرع حاجزي(غالبًا لا دائمًا قبل أول قطري). الأوسط: مقابل الفروع القطرية الرئيسية. البعيد: بعدها.
C. LCx: يسير في الثلم الأذيني البطيني الأيسر بطريقة مشابهة لـRCA بالجهة المقابلة، ولا يصل عادةً إلى النقطة الحرجة إلا إن كان النظام التاجي الأيسر مسيطرًا. فروعه: (a)الفروع الهامشية المنفرجة(OM) — فرع أو أكثر تغذي الجدار الجانبي الحر لـLV؛ (b)الفروع الخلفية الوحشية اليسرى — من الثلم قبل النقطة الحرجة؛ (c)فرع PDA قد ينشأ من الجزء البعيد بالنظام الأيسر المسيطر أو المشترك.
D. راموس إنترميديوس(RI): أحيانًا ينقسم LM إلى ثلاثة فروع(LAD وRI وLCx). يُعتبر RI فرعًا قطريًا قريبًا جدًا أو فرعًا هامشيًا منفرجًا قريبًا جدًا، ويغذي الجدار الأمامي الجانبي.

تشير السيطرة إلى الشريان الذي يعطي PDA(الجدار السفلي) والـPLBs(الجدار الخلفي)، سواء كان RCA أو LCx.

• السيطرة اليمنى(~85%): RCA يعطي PDA وPLBs؛ ويعطي LCx فقط فروع OM وقد يعطي بعض PLBs؛ ولا يصل LCx إلى النقطة الحرجة.
• السيطرة اليسرى(~8%): LCx يعطي PDA وPLBs، وRCA صغير الحجم ولا يصل النقطة الحرجة.
• السيطرة المشتركة(~7%): RCA يعطي PDA، بينما LCx يعطي كل PLBs وأحيانًا PDA ثانيًا موازيًا.

عند النقطة الحرجة أو قربها يصدر الشريان المسيطر فرع العقدة AV.
عند~25% من مرضى السيطرة اليمنى توجد اختلافات مهمة بمنشأ PDA: PDA مزدوج(Double PDA)؛ منشأ مبكر لـPDA قبل النقطة الحرجة؛ تغذية جزئية لمنطقة PDA بفرع هامشي حاد منخفض يلتف حول الجدار السفلي لـRV ويصل الحاجز السفلي(Streaker branch). كما قد يُغذى الجدار السفلي جزئيًا بـLAD طويل ملتف حول القمة(Wraparound LAD) أو بفروع OM تلتف حول الجدار الخلفي.

الغشاوة في الآفة قد تشير إلى: (1)لويحة متقرحة مع تسرب خفيف للمادة الظليلة داخل الطبقة الباطنة الممزقة؛ (2)تضيق لامركزي غير ظاهر في العرض الحالي(وقد يُظهر عرض عمودي تضيقًا شديدًا)؛ (3)تكلس شديد.

يُحدَّد الاتجاه بالزاوية الجانبية(RAO/LAO) والزاوية الرأسية أو الذيلية(Cranial/Caudal).
A. التمييز بين LAO وRAO: انظر أولاً إلى العمود الفقري أو القسطرة المركزية بالأبهر النازل(عند الدخول الفخذي)، ثم لاحظ هل طرف القسطرة يقع إلى اليسار(LAO) أو إلى اليمين(RAO). مثلاً بـLAO تخيّل أنك تمسك طرف القسطرة باليد اليسرى والقسطرة المركزية باليمنى. إن تراكب الطرف مع القسطرة المركزية أو العمود الفقري فهذا عرض أمامي خلفي(AP) أو زاوية ضحلة. طريقة أخرى: اتجاه الأضلاع — نحو اليد اليسرى=LAO، ونحو اليمنى=RAO.
B. التمييز بين الرأسي والذيلي: في العروض الرأسية تظهر قبة الحجاب الحاجز فوق ظل القلب.

العروض الذيلية: تُستخدم لتقييم تشعب LM البعيد، وLAD القريب، وكامل LCx. غالبًا تظهر مقاطع LAD الوسطى والبعيدة مقصَّرة أو متداخلة مع الفروع القطرية.
العروض الرأسية: لتقييم LAD الأوسط والبعيد والفروع القطرية والحاجزية. جيدة لتقييم فوهة LM، لكنها غير كافية لتقييم منطقة التشعب(نهاية LM وبداية LAD وLCx).

بالعروض الذيلية: يتجه LCx للأسفل وLAD للأعلى، ويكونان منفصلين بوضوح، كما يُرى تفرعهما من LM بوضوح جيد. بالعروض الرأسية: يتحرك LCx للأعلى مع الميلان الرأسي ويتراكب مع الجزء القريب من LAD ± الفروع القطرية الأولى؛ إضافةً إلى ذلك يبدو تفرع LM البعيد والجزء القريب من LAD مقصَّرين. ومع ذلك عند المرضى ذوي القلب العمودي أو LM الطويل قد لا تُظهر العروض الذيلية تفرع LM بوضوح، وقد تكون الرأسية أفضل لهذا الغرض، خصوصًا عند أخذ شهيق عميق (يجعل القلب أكثر استقامة وعمودية).

A. التقصير(Foreshortening): يُقيَّم مقطع الشريان بأفضل شكل حين يُعرض بزاوية عمودية عليه، أي ممدودًا ومفروشًا بالكامل. أما التقصير فيحدث عندما يُنظر إلى المقطع على امتداد مساره؛ فيؤدي بالتصوير ثنائي الأبعاد إلى ضغط المقطع وإخفاء التضيق بسبب امتلاء الجزء القريب والبعيد بالمادة الظليلة(الشكل 34.7).
B. الشرايين على حافة ظل القلب: بأي عرض قياسي، الشرايين التي تسير على حافة ظل القلب أو تتجه نحوها أو تلامسها تكون عادةً فروعًا قطرية أو فروعًا ملتفة(OM) بحسب العرض، وليست LAD.