الإجراءات التاجية والقلبية الغازية

أفضل عرض إجمالي، وأفضل عرض لـLCx (الأشكال 34.9-34.12). يتيح أيضًا تقييمًا جيدًا لـLM البعيد وLAD القريب. أما LAD الأوسط فلا يُرى بوضوح بهذا العرض إذ يكون غالبًا مقصَّرًا ومتراكبًا مع الفروع القطرية التي تمر فوقه وتحته، بينما يكون LAD القمي البعيد مرئيًا عادةً بشكل جيد.
إن كانت فوهة LCx متراكبة مع LM البعيد فزيادة الميل الذيلي(Caudal) تساعد على فصلها. وقد يكون RAO caudal مربكًا عندما يكون LAD مغلقًا تمامًا لأن فرعًا قطريًا كبيرًا قد يحاكي مظهر LAD: الفرع القطري يتجه نحو حافة القلب بينما يبقى LAD ضمن مركز ظل القلب(الشكل 34.13). وفي هذه الحالة تساعد العروض الرأسية على التمييز بين LAD وDg.
عند المرضى ذوي LCx متعرج أو حاد الانعطاف قد يقصّر هذا العرض الجزء القريب من LCx(بما فيه الالتفاف القريب وحتى التضيق القريب)، ويُخفَّف ذلك بـالشهيق العميق الذي يطيل LCx. ويكمّل هذا القصور العرضُ AP caudal أو LAO caudal إذ يُظهران الانحناء والفوهة القريبة لـLCx بوضوح أكبر. ويقدّم AP caudal عادةً معلومات مشابهة لـRAO caudal(الشكل 34.14).
يتحرك LCx بنفس اتجاه مكثّف الصورة بينما يتحرك LAD بالاتجاه المعاكس. فعندما يتراكب LM وLCx القريب في RAO caudal فإن زيادة الميل الذيلي تحرك LCx أكثر للأسفل وLAD للأعلى، فيُفتح تفرع LM بوضوح.

يتيح تقييمًا جيدًا لـLM، وLAD القريب، وLCx القريب، والفروع القريبة (الشكل 34.15). للحصول على عرض جيد يجب توجيه مكثّف الصورة بحيث يكون طرف القثطار في مركز ظل القلب. إن لم يكن في المركز: زد الميل الذيلي أو قلّل زاوية LAO، أو اطلب من المريض حبس النفس عند نهاية الزفير فيصبح القلب أكثر أفقية. ينظر هذا العرض إلى القلب من الأسفل، وهو الأفضل لدى ذوي القلب الأفقي إذ يكون المكثّف عموديًا تقريبًا على محور القلب. قد لا يُظهر تفرع LM عند ذوي القلب العمودي، وقد يكون أقل جودة عند البدينين بسبب توهين الأنسجة الرخوة(ويمكن الاكتفاء بـAP caudal). ولدى ذوي القلب العمودي أو LM الطويل قد تكون العروض الرأسية أفيد.

(الميل الخفيف إلى اليمين يُبعد LM عن العمود الفقري.) يتيح تقييمًا جيدًا لـLAD الأوسط والبعيد والفروع القطرية والحاجزية التي تنشأ منهما مع رؤية واضحة لنقاط تفرعها من LAD. أما LM البعيد وLAD القريب وLCx القريب والفروع القريبة فمتراكبة وغير واضحة الحدود (الشكلان 34.19 و34.20)؛ وقد يبدو المرض بالجزء القريب من LAD أو LCx أو الراموس أو Dg كما لو كان مرضًا بـLM البعيد. وتكون فوهة LM عادةً مرئية بوضوح بعيدًا عن منطقة التفرع كمعظم العروض الرأسية. وعند ذوي القلب العمودي أو LM الطويل قد يُرى تفرع LM البعيد بوضوح، خصوصًا عند الشهيق العميق.

يتيح تقييمًا جيدًا لـLAD الأوسط والبعيد وفروعهما القطرية والحاجزية. يكون LM البعيد وLAD القريب وLCx القريب متراكبة ومقصَّرة، ولا يُرى LCx بوضوح لتراكبه مع فروع OM، لكن الأجزاء الوسطى والبعيدة من OM قد تُرى جيدًا لأنها تسير على حافة القلب (الأشكال 34.21-34.24). ومثل AP cranial، قد يُرى تفرع LM البعيد بلا تقصير لدى ذوي القلب العمودي أو LM الطويل، خصوصًا عند الشهيق العميق.

يُعدّ هذا العرض أيضًا الأفضل لتحديد ما إذا كان LCx مسيطرًا: يظهر مقوّسًا على طول الثلم AV حتى النقطة الحرجة ويعطي PDA الأيسر الموازي لـLAD. كما يتيح تقييمًا جيدًا لـLCx المسيطر البعيد وPDA الأيسر، ولـRCA البعيد وPDA الأيمن. ويُعد أيضًا الأفضل للتمييز بين فرع قطري كبير وLAD عند انسداد LAD الكلي.
الفرقان بين LAD والفرع القطري المتضخم:

1. القطري يتقوّس نحو اليسار ويتجه نحو حافة ظل القلب، بينما LAD يسير موازيًا للعمود الفقري ويتقوّس عند القمة (الشكلان 34.25 و34.26). وفي بعض الحالات بتضخم LV تتحرك القمة نحو اليسار مما قد يجعل مسار LAD يبدو كفرع قطري.
2. LAD دائمًا يعطي فروعًا حاجزية: فروع مستقيمة متوازية لا تنثني إلا قليلاً أثناء الانقباض؛ بالمقابل الفرع القطري وفروعه ينثنون بوضوح أثناء الانقباض (Torque in systole).

يمكن أيضًا لعرض shallow RAO cranial أن يساعد في تحديد LCx المسيطر وفي التمييز بين LAD والقطري عند انسداد LAD.

كباقي العروض الرأسية يتيح تقييمًا جيدًا لـLAD الأوسط والبعيد والفروع القطرية التي تنشأ منهما. بالمقارنة مع AP cranial يوجد تراكب أكبر للفروع القطرية وحركة أوسع للحجاب الحاجز فوق الشرايين التاجية، مما يجعله أقل مثالية(Suboptimal). كما أن AP cranial يتميز بجودة أفضل من LAO cranial الذي يتأثر بتراكب واضح مع الحجاب الحاجز المتحرك والعمود الفقري. ويُعتبر AP cranial غالبًا الأفضل لتداخلات LAD(PCI view).

F. العرض الجانبي الأيسر 90° (Left lateral): مناسب لتقييم الجزء القريب جدًا والجزء البعيد من LAD. أما LAD الأوسط فلا يُقيَّم جيدًا بسبب تراكب LAD مع الفروع القطرية. مفيد خصوصًا حين لا تُظهر العروض الأخرى فوهة LAD أو الجزء القريب منه كفاية، وقد يكون العرض الوحيد الذي يُظهر فوهة LAD بوضوح.
يشبه RAO straight عرض RAO caudal، بينما يشبه LAO straight عرض LAO cranial لكن مع تراكب أكبر. تُعدّ العروض المستقيمة مفيدة أثناء التداخلات عند البدينين لأنها تقلل الضبابية الناتجة عن الأنسجة الرخوة(في السفلية) أو حركة الحجاب الحاجز(في الرأسية).

G. العروض المفيدة لتقييم LM:

• فوهة LM: LAO وAP(مستقيمة أو رأسية) هي الأفضل. Shallow LAO straight بزاوية 10-15° أفضل عرض لفوهة LM إذ يُبعدها عن العمود الفقري. كما في الشكل 35.1 يكون AP وLAO عموديين على فوهة LM فتبدو مفتوحة وواضحة؛ بالمقابل تكون عروض RAO موازية للفوهة وتقصّرها. قد تُظهر العروض الذيلية تراكبًا بين شرفة الأبهر الممتلئة بالمادة الظليلة وفوهة LM فيخفيها جزئيًا. تقييد مجال التصوير(Collimation) مع التكبير يحسّن الرؤية.
• LM البعيد: جميع العروض الذيلية مناسبة، إضافةً إلى shallow RAO straight بزاوية 15° الذي يُظهر مسار LM أثناء امتداده الأمامي بعد منشئه بوضوح.