الإجراءات التاجية والقلبية الغازية

س1: أيٌّ مما يلي غير صحيح؟ (A)يحدث تخثر الدعامة غالبًا خلال الشهر الأول. (B)تضيق الدعامة داخلها غالبًا خلال 1-12 شهرًا. (C)تصلب الشريان الجديد داخل الدعامة بعد أكثر من سنة. (D)عوامل خطر تخثر الدعامة ذات شقين: ميكانيكية أو دوائية.

✅ الإجابة D(العبارة غير الصحيحة). عوامل خطر تخثر الدعامة ثلاثية: ميكانيكية، دوائية، ومتعلقة بالمريض/الآفة.

س2: مريض لديه تضيق 90% بمنتصف LAD عند تفرع مع فرع قطري كبير مصاب أيضًا بتضيق 90%. أفضل استراتيجية PCI؟ (A)تمرير أسلاك بكلا الفرعين، توسيع LAD ثم القطري، وضع دعامة بـLAD مع حجز سلك القطري(Jailing)، وإعادة توسيعه فقط إن ضعف الجريان؛ لا حاجة لدعامة بالقطري. (B)التخطيط منذ البداية لدعامتين(Crush أو Culotte).

✅ الإجابة A. التداخل التدريجي(Provisional stenting) مفضَّل على الدعامة المزدوجة المخططة. بالتفرعات الحقيقية، يُوسَّع الفرع القطري قبل دعامة LAD لتقليل خطر انسداده بعدها. بعد الدعامة، يُوسَّع القطري فقط إن ضعف الجريان(NORDIC 3) أو بقي تضيق>90%(BBC-1، PERFECT).

س3: بعد دعامة بمنتصف LAD، ظهر تسلّخ حلزوني بحافة الدعامة ممتدًا نحو القمة، يعيق الجريان، مع ألم صدري. نوع التسلّخ؟

✅ تسلّخ من النوع D.

س4: أصبح التسلّخ انسداديًا شبه تام. الخطوة التالية؟ (A)دعامة بالجزء البعيد. (B)دعامة بالجزء القريب عند حافة الدعامة السابقة.

✅ الإجابة B. عادةً تُوضع الدعامة أولاً بالجزء البعيد لمنع امتداد التسلّخ، ثم بالقريب. لكن إن امتد بعيدًا جدًا أو تعذر تقييم نهايته بدقة، يُقبل وضع الدعامة أولاً بالقريب لإغلاق اللمعة الكاذبة ومنع توسعها — وينطبق هذا أيضًا بالمرضى غير المستقرين أو بتسلّخ LM.

س5: تضيق 80% بمنتصف LCx(مرجعي~3مم)، عولج ببالون مطاوع 3مم بضغط عالٍ(19 ضغط جوي) لكن لم يتمدد كاملاً ولم تستجب الآفة. الخطوة التالية؟ (A)بالون غير مطاوع 3مم. (B)غير مطاوع 2.75مم. (C)Rotablation. (D)بالون القطع. (E)وضع دعامة.

✅ الإجابة C. يجب عدم وضع دعامة بآفة لا تستجيب لتوسيع البالون(Non-yielding). عدم التمدد الكامل يختلف عن الارتداد المرن(يتمدد البالون لكن الوعاء ينكمش سريعًا بعده). الدعامة تعالج الارتداد المرن أو التسلخات، لكن لا تستطيع فتح آفة لم تستجب أصلاً — وقد يحدث تخثر كارثي داخلها. القوة التي تجعل الآفة تستجيب هي الضغط الناتج عن البالون نفسه لا نوعه؛ البالون غير المطاوع أكثر أمانًا للضغط العالي(>14 ضغط جوي) لكن قدرة التوسيع عند 19 متساوية بالنوعين. يُستخدم الاستئصال الدوراني، وإن وُجد تسلّخ يُفضَّل الانتظار 4-6 أسابيع قبل إعادة المحاولة.

س6: بمرض متعدد الأوعية شامل LAD، يمكن أن يكون PCI بديلاً عن CABG عندما: (A)SYNTAX≤22 بدون سكري. (B)SYNTAX<32 بدون سكري. (C)SYNTAX≤22 بغض النظر عن السكري.

✅ الإجابة A(استنادًا لـSYNTAX وFREEDOM). عند SYNTAX>32 أو وجود سكري، ترتبط CABG بانخفاض بالوفيات مقارنةً بـPCI. عند SYNTAX بين 23-32، تُقلِّل CABG حدوث MI وإعادة التداخل المتكرر.

س7: CTO بمنتصف RCA بطول~5سم مع تكلس شديد، جريان تعويضي بعيد قبل التفرع عبر جانبيات حاجزية من LAD، غطاء قريب واضح، وإعادة تكوّن بعيدة بقطر 2.5مم. الاستراتيجية الأولى لإعادة الفتح؟ (A)أمامي بتصعيد أسلاك بوليمرية. (B)أمامي بتصعيد أسلاك ذات رأس صلب. (C)أمامي بتتبع تحت البطانة متبوعًا بإعادة دخول. (D)خلفي عبر الجانبيات الحاجزية.

✅ الإجابة C. وفق الخوارزمية الهجينة: (1)تقييم وجود غطاء قريب واضح وهدف بعيد قوي بلا جانبيات جسرية عند التفرع — يُفضَّل البدء بالتقنية الأمامية. (2)إن كان الطول<20مم بلا تكلس/انحناء شديد، يُستخدم تصعيد سلك ضمن اللمعة الحقيقية. بوجود خصائص سلبية متعددة(كهنا: طول5سم، تكلس شديد) يُجرى تتبع تحت البطانة بسلك بوليمري ملتف متبوعًا بإعادة دخول بعيدة. (3)بغياب غطاء قريب واضح أو هدف بعيد مناسب، يُلجأ للفتح الخلفي عبر الجانبيات.

س8: بعد PCI ناجح بمنتصف RCA عبر الفخذي مع إغلاق بجهاز إغلاق، أصبح المريض بعد ساعة متعرقًا ومنخفض الضغط(90/65) مع تسرع(60←90)؛ منطقة الدخول رخوة دون ورم دموي، لا ألم صدري، ECG طبيعي، لا تحسن بعد السوائل. الخطوة التالية؟ (A)متابعة السوائل وفحص الهيموغلوبين. (B)+CT بطن عاجل. (C)نقل عاجل لمختبر القسطرة، دخول فخذي مقابل، وتصوير الشرايين الحرقفية والفخذية.

✅ الإجابة C. التشخيص الأكثر احتمالاً: ورم دموي خلف الصفاق. لا يُنصح بـCT بمريض غير مستقر(قد يتدهور بسرعة). يمكن إجراء إيكو سريري سريع لاستبعاد انصباب تأموري من ثقب تاجي قبل النقل لمختبر القسطرة لتصوير الفخذ المقابل.

س9: بخصوص الفروق بين الورم الدموي الإربي والتمدد الكاذب، أيٌّ مما يلي غير صحيح؟ (A)الورم الدموي تجمع متخثر، النزف توقف. (B)التمدد الكاذب تجمع غير متخثر يستمر بالتواصل مع اللمعة عبر عنق. (C)يتكون التمدد الكاذب من نزف نشط مستمر داخل التجمع. (D)بالإيكو، الورم الدموي يتميز بجريان "ذهاب وإياب" عالي الاضطراب بمظهر فسيفسائي. (E)يمكن أن يتطور الورم الدموي لتمدد كاذب عبر التحلل الخثري الذاتي.

✅ الإجابة D(العبارة غير الصحيحة). التمدد الكاذب — لا الورم الدموي — هو الذي يُظهر جريان "ذهاب وإياب".