الإجراءات التاجية والقلبية الغازية

س10: بعد دعامة بمنتصف RCA، لُوحظ أن فوهة RCA تسلّخت بفعل قثطار التوجيه، وامتد التسلّخ للجيب التاجي الأيمن. الخطوة التالية؟ (A)تحويل لجراحة القلب. (B)دعامة بفوهة RCA ومعالجة تسلّخ الجيب تحفظيًا مع المراقبة وCT.

✅ الإجابة B. تسلّخ الجيب الراجع عادةً حميد ويُشفى تلقائيًا، طالما وُضعت دعامة بفوهة RCA لإغلاق مدخل التسلّخ. لا تتطلب الحالة جراحة أبهرية إلا إن امتد التسلّخ أماميًا داخل الأبهر الصاعد(يُتابع بـCT متكرر)؛ تُوصى الجراحة فقط إن امتد>4سم داخل الأبهر الصاعد أو سبب AI شديدًا. أما تسلّخ الفوهة نفسه(الناتج عن القثطار) فخطير وقد يتطور لانسداد كامل، لذا يُعالَج بدعامة فوهية.

س11: عولج تضيق بمنتصف RCA بسلك بوليمري دخل خطأً بفرع صغير من PDA، وثقب طرفه الفرع مع توهّج عضلي صغير بالحاجز يتلاشى ببطء. نوع الانثقاب؟

✅ انثقاب من النوع 2.

س12: كيف يُعالَج (اختر الإجابة الخاطئة)؟ (A)نفخ بالون مطوَّل بالجزء البعيد(3-5 دقائق) قرب الفرع المثقوب. (B)إعادة تمرير سلك بالفرع، إدخال بالون، إزالة السلك، نفخ البالون، وحقن ثرومبين/ملف/جزيئات دهنية بالفرع المعزول. (C)عكس مضاد التخثر.

✅ الإجابة C(الخاطئة). عكس مضاد التخثر ليس ضروريًا بالبداية، وقد يؤدي لخثرات واسعة أثناء النفخ المطوَّل. إن استمر التوهّج بعده، الخيار التالي حقن مادة دهنية أو ملف أو ثرومبين بالفرع المثقوب.

س13: تضيق قريب وآخر بمنتصف LAD؛ وُضع سلك الضغط بينهما، وFFR=0.85. أيٌّ صحيح(قد تتعدد)؟ (A)تمثل بدقة أهمية التضيق القريب. (B)لولا التضيق المتوسط لكانت FFR أعلى من 0.85. (C)لولاه لكانت أقل من 0.85. (D)0.85 ليست FFR حقيقية للقريب لأن التضيق المتوسط يمنع فرط التروية الأقصى عنده.

✅ الإجابتان C وD. الـFFR المحلي عبر كل تضيق بسلسلة ليس قياسًا حقيقيًا، وغالبًا أعلى من القيمة الحقيقية، لأن وجود تضيق آخر يمنع فرط التروية الأقصى فيقلل انخفاض الضغط. الـFFR الكلي(بعد مرور السلك بكل التضيقات) هو الممثل الحقيقي لشدة المرض الإجمالية؛ ويمكن الحصول على FFR الحقيقي للقريب بعد علاج المتوسط.

س14: تضيق 70% بمنتصف LAD؛ LM صغير بمرض فوهي خفيف يجعل القثطار التوجيه يسدّ الفوهة جزئيًا مسببًا تبطينًا بطينيًا عند إدخاله. FFR المقاسة أثناء إدخال القثطار=0.82(أثناء الاحتقان الأقصى). كيف ستتغيّر عند سحب(فك ارتكاز) القثطار؟ (A)سترتفع(مثلاً 0.87) لأن القثطار كان يسبب انسدادًا إضافيًا. (B)ستنخفض(مثلاً 0.75).

✅ الإجابة B. عندما يسبب القثطار انسدادًا فوهويًا، يمنع الجريان المفرط وبالتالي انخفاض الضغط الأقصى بموقع التضيق، فينتج ارتفاع زائف بـFFR. ظهور التبطين البطيني بالراحة أو الاحتقان علامة على هذا الانسداد. يجب سحب القثطار للأبهر أثناء القياس للسماح بالانخفاض الحقيقي.

س15: بالشكل 38.5، أثناء دعم IABP بنسبة 1:2، حدِّد الضغوط المدعومة وغير المدعومة.

✅ الضغوط المدعومة هي التي تلي مباشرة لحظة النفخ(التعزيز)؛ غير المدعومة هي التي تسبقها مباشرةً(إلى يسارها). الضغط الانقباضي الذي يُنفخ البالون أثناءه هو في الواقع غير مدعوم. الضغوط الانقباضية والانبساطية المدعومة أقل من نظيراتها غير المدعومة، على التوالي.

س16: مقارنةً بالضغط اليدوي، ترتبط أجهزة إغلاق الشريان الفخذي بكل مما يلي باستثناء: (A)تقليل زمن النهوض. (B)تقليل زمن الخروج من المستشفى. (C)زيادة راحة المريض. (D)انخفاض المضاعفات الوعائية. (E)زيادة خطر النزف.

✅ الإجابة D(الاستثناء). وفق تحليل تلوي واسع(Koreny وآخرون، JAMA 2004)، ترتبط أجهزة الإغلاق بزيادة خطر الورم الدموي والتمدد الكاذب ونقص تروية الطرف. أما بدراسة أحدث(ISAR-Closure)، كان التأثير محايدًا دون فرق ذي دلالة بالمضاعفات الوعائية.

س17: حدِّد أجهزة الدعم الدوراني التي تفسّر تحوّل منحنى الضغط-الحجم من الأزرق للرمادي بالحالات A-D(الشكل 38.15).

✅ A←IABP، B←Impella، C←TandemHeart، D←ECMO.