↩ فهرس الفصل 2
Practical Cardiovascular Medicine — الفصل الثاني (الجزء 12)

قصور القلب

2
CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine

الفصل 2: قصور القلب — الجزء 12

VIII (تتمة)

تتمة تأثير التهوية الإيجابية على LV وRV

على LV: تُقلل التحميل القبلي والبعدي، تُحسِّن ظروف التحميل فورًا، تُخفف الوذمة الرئوية. الضغط داخل البطين ليس العامل الوحيد للعبء البعدي — الضغط عبر الجدار (Transmural) = ضغط داخل البطين - الضغط حول القلب (التأموري). التهوية الإيجابية ترفع الضغط حول القلب، فتُقلل العبء البعدي الحقيقي على العضلة.

بعد نزع الأنبوب (Extubation): قد لا يتحمله مرضى HF أو CAD الحرج — يعيد رفع الحملين القبلي والبعدي فجأة، قد يُفاقم الحالة القلبية.

على RV: تأثير معاكس — تزيد عبء RV البعدي (رفع ضغط PA)، قد تُخفض النتاج خاصة بقصور RV المهيمن.

IX

خلاصة علاج HF الحاد ودور قسطرة PA (Swan-Ganz)

التقييم السريري البسيط (رطب/بارد) كافٍ عادة لتوجيه العلاج المبدئي. تجربة ESCAPE: لا فائدة واضحة للقسطرة الرئوية الروتينية.

الاستخدام الانتقائي المفيد:
  1. حالة الحجم غير واضحة، أو تدهور الضغط/التنفس، أو استجابة ضعيفة للمدرات.
  2. صدمة شديدة تحتاج مقبضات/إينوتروبات متوسطة-عالية، أو اشتباه صدمة مختلطة (قلبية+إنتانية).
  3. تحضير لتصعيد العلاج (IABP، Impella).
ملاحظة مهمة عن ESCAPE: لم تكن على صدمة قلبية صريحة (متوسط SBP=106؛ ثلث المرضى فقط احتاجوا إينوتروب) — لا تستبعد الدراسة دور القسطرة بالصدمة الحقيقية أو الحاجة لأجهزة دعم.
الجدول 4.2 — علاج HF الحاد حسب حالة الحجم/التروية:
دافئ (تروية جيدة)بارد (تروية ضعيفة)
جافليس فشل قلب — فكِّر بنقص حجم، أعطِ سوائل تدريجيًاأوقف/خفِّض المدرات؛ ضع إينوتروب بالاعتبار إن استمر ضعف التروية
رطبمدرات±موسِّعات أوعيةمدرات±موسِّعات بجرعات منخفضة إن SBP<90؛ إينوتروب إن لم يستجب

قسطرة سوان-غانز قد تفيد بتوجيه العلاج بفئة "بارد ورطب" خاصة.

X

معايير واستراتيجيات ما قبل الخروج

الهدف: حالة حجم شبه مثالية (Near-euvolemia) — المعايير السريرية:
  • JVP طبيعي؛ غياب Bendopnea؛ غياب "Orthoedema" (لا Orthopnea ولا وذمة طرفية).
  • مخبريًا: انخفاض BNP/NT-proBNP>30%.
  • وظيفيًا: استلقاء دقيقة واحدة دون ضيق نفس؛ اختبار الانحناء 15 ثانية دون ضيق؛ قدرة على المشي دون دوار.
التحول من وريدي لفموي: يجب إتمامه، والمريض مستقرًا لبضع ساعات قبل الخروج، مع الحفاظ على ميزان سلبي خفيف. القاعدة: الجرعة الفموية=0.5-0.75× الوريدية السابقة. مثال: 80 وريدي Q12h (160/يوم) → 40 فموي BID (80 فموي/يوم). رغم أن التوافر البيولوجي الفموي~ربع الوريدي، تبقى فعالة كافية بمرحلة التعويض مع تحسن التروية الكلوية.
التقييم المبكر بعد الخروج (خلال أسبوع): تقييم سريري+كرياتينين+K+BNP/NT-proBNP، مع تعديل جرعة الفوروسيميد الفموي.
الإنذار (سجل ADHERE): وفيات داخل المستشفى~4%. 4 عوامل خطر رئيسية: ارتفاع BUN/كرياتينين بالقبول؛ SBP<115؛ HF "بارد"؛ تروبونين إيجابي (خاصة>1). وجود≥1 يرفع الوفيات لـ10-20%؛ غيابها يخفضها لـ~2%. 60-90 يوم: وفيات 8-10%، إعادة دخول 30%. سنة واحدة: وفيات 30%، إعادة دخول 50% — أعلى بكثير من MI.
XI

عدم تحمل مرضى HF الشديد لتوسع الأوعية أو الغسيل الكلوي

باحتياطي قلبي منخفض جدًا، لا يُقابَل توسع الأوعية بزيادة كافية بالنتاج لملء الدوران المتوسع → هبوط ضغط حاد (شبيه بـAS الحرج). بالغسيل الكلوي، الإزالة السريعة (2-3 لتر/3 ساعات) تتجاوز معدل إعادة تعبئة البلازما → نقص حجم داخل الأوعية مؤقت.

بوظيفة قلبية محفوظة، يستطيع LV زيادة التقلص/الحجم الانقباضي/EF للتعويض. بالاحتياطي المحدود (خاصة ضغط منخفض أساسًا)، لا يحدث هذا التعويض → هبوط حاد أثناء الغسيل. الحل: نورإبينفرين لتضييق الدوران الفارغ والحفاظ على الضغط — حتى بالهبوط الشديد، لا يرفع العبء البعدي ضارًا، بل يرفع SBP لـ90-100 فقط، يُساعد على الاستقرار دون تحميل إضافي.
XII

مراقبة مرضى HF بالعيادات الخارجية والوقاية من الدخول

تراكم السوائل الرئوي يحدث تدريجيًا خلال 1-3 أسابيع، يسبق التفاقم الواضح (الشكل 4.7).

المراقبة اليومية للوزن: زيادة>1.4كغ خلال<أسبوع تشير لحاجة جرعة إضافية. حساسية منخفضة~20% — >50% من المرضى لا يُظهرون زيادة سريرية مهمة (إعادة توزيع سوائل دون احتباس كبير) — فجوة تشخيصية. عوامل أخرى (زيادة العبء البعدي، إقفار، AF، عدوى) قد تُسبب تدهورًا دون زيادة وزن مسبقة.

حساس ضغط PA: ارتفاع الضغط الانبساطي الرئوي المستمر تنبأ بدخول المستشفى بموثوقية أكبر من الوزن؛ يبدأ الارتفاع~20 يومًا قبل الدخول (أبكر بالانقباضي).

وسائل المراقبة الخارجية:
  1. مراقبة BNP: مفيدة خاصة بـ<75 سنة مع HF انقباضي.
  2. تخطيط المقاومة الصدرية (Impedance Cardiography): كلما زادت سوائل الصدر، قلت المقاومة. الأجهزة المزروعة (ICD/CRT، ميزة OptiVol) تقيس يوميًا وتنقل لاسلكيًا. حساسية/PPV~70-80% للتفاقم؛ يتوافق مع تغيرات PCWP.
  3. سترة الاستشعار الكهرومغناطيسي القابلة للارتداء.
  4. CardioMEMS (حساس مزروع بـPA): بـClass III مع دخول سابق بالسنة، قلَّل خطر التكرار بصرف النظر عن EF (تجربة CHAMPION). يُسجِّل المريض الضغط صباحيًا، يُراقبه الطبيب أسبوعيًا، تُعدَّل أدوية إزالة الاحتقان لضغط PA طبيعي — الاتجاه التصاعدي المستمر لعدة أيام أكثر إثارة للقلق من التقلبات اليومية.
✅ انتهى القسم الرئيسي "قصور القلب الحاد" بالكامل — القسم القادم: ملحق قصور البطين الأيمن المعزول
→ الجزء 11 ↩ فهرس الفصل الجزء 13: قصور البطين الأيمن المعزول ←