قصور القلب

معايير Class III-IV المقاوم (المرحلة D):

• Peak VO2≤14 مل/كغ/د باختبار الجهد القلبي الرئوي مع بلوغ العتبة اللاهوائية (قد تُستنفَد بدقيقة واحدة بالحالات الشديدة).
• دليل غازٍ على ضعف الديناميكا (ضغوط ممتلئة مرتفعة، نتاج منخفض).
• LVEF عادة<30% (ليس دائمًا — كالتقييدي).
• حد أقل (12 مل/كغ/د) بمرضى حاصرات بيتا.
• الشباب<50 سنة مع VO2≤50% من المتوقع للعمر/الجنس = مؤشر نسبي (حتى لو VO2>14) — عضلاتهم (خاصة الرياضيين سابقًا) تستخرج الأكسجين بكفاءة عالية رغم التوصيل الضعيف، فتُخفي شدة الفشل الحقيقية.

1 MET=3.5 مل/كغ/د. عدم بلوغ 14 مل/كغ/د = عجز عن أداء 4 METs قلبيًا-رئويًا بحتًا (يُثبَت ببلوغ العتبة اللاهوائية، لا مشاكل مفصلية). بالسمنة: يُستخدم الوزن المثالي لا الفعلي (الدهون غير نشطة أيضيًا).

موانع الزراعة:

1. PH قبل شعري شديد (PVR>3 وحدات وود): خطر فشل RV بعد الزراعة. يُختبَر بموسِّعات (نيتروبروسيد)؛ إن لم ينخفض حادًا، علاج قصير (24-48 ساعة) بإينوتروب+مدرات+موسِّعات(ميلرينون/نيتروبروسيد)±IABP تحت مراقبة. إن انخفض PVR<3، يُصبح مرشحًا (مع موسِّعات محيطة بالجراحة). LVAD (تفريغ كامل لـLV) غالبًا يعكس PH المقاوم بعد 3-6 أشهر — يُستخدم كجسر للزراعة.
2. سكري غير مضبوط، قصور كلوي غير قابل للعكس (GFR<40)، تليف كبد، سرطان بـ5 سنوات ماضية.
3. تبغ نشط بـ6 أشهر، أو كحول/مخدرات حاليًا أو بسنتين ماضيتين.
4. سمنة (BMI>30): مانع نسبي قوي (وفيات 5 سنوات مضاعفة، خطر رفض/اعتلال أوعية الطعم أعلى).
5. عمر>70 = مانع نسبي.

العلاج المناعي: مثبطات كالسينيورين (سايكلوسبورين/تاكروليموس)+مضادات أيض (أزاثيوبرين/موفيتيل ميكوفينولات)+ستيرويد (يُخفَّض تدريجيًا). سيروليموس (مثبط mTOR) بديل شائع — يُقلل اعتلال أوعية الطعم وفشل الكلى مقارنة بمثبطات الكالسينيورين، لكن يُوقَف قبل أسبوع من جراحة اختيارية و4-6 أسابيع بعدها (يُستبدَل مؤقتًا بمثبط كالسينيورين لالتئام الجروح). الستاتين المبكر يُخفض الوفيات، الرفض، واعتلال أوعية الطعم.

المضاعفات:

1. الرفض الحاد: سبب وفاة رئيسي بالشهر الأول. خزعات مراقبة (أسبوعيًا أولاً→شهريًا حتى 6 أشهر→كل 3-6 أشهر). الرفض السريري الحاد = طارئ (فشل قلب حاد مفاجئ±حمى بعد الزراعة) — ستيرويد وريدي فوري قبل الخزعة عند الاشتباه.
2. فشل RV: ثاني أكثر أسباب الوفاة بالشهر الأول، خاصة مع PH غير قابل للعكس سابقًا.
3. عدوى مكتسبة بالمستشفى (أول 30 يومًا)، تليها انتهازية (Pneumocystis، CMV، Toxoplasmosis) بالأشهر الستة الأولى — وقاية بـTrimethoprim/sulfamethoxazole+مضاد فيروسي.
4. سرطانات: خاصة جلدية ولمفاوية (كبت مناعي مزمن).
5. قصور كلوي: سمية مثبطات الكالسينيورين أساسًا.
6. اعتلال أوعية الطعم (CAV): مرض تاجي منتشر تدريجي (فرط نمو Intima)، آليات مناعية+غير مناعية. السبب الرئيسي للوفاة بعد السنة الأولى. معدل الحدوث: 8% (سنة)، 30% (5 سنوات)، 50% (10 سنوات). يُشخَّص بـIVUS (أكثر حساسية من القسطرة التقليدية — يكشف سماكة>0.5ملم بقوس>180°). العلاج: PCI للتضيق البؤري، ستاتين، استبدال بسيروليموس، علاج مكثف للمتلازمة الأيضية. تصوير سنوي بـIVUS يُوصى به (لا يُغيِّر العلاج الفوري لكن مفيد بالتقييم الطويل). المتقدم/المنتشر: إعادة الزراعة العلاج النهائي.

استخدامات أخرى: علاج دائم (Destination Therapy) لغير المؤهلين للزراعة. جسر للتعافي: صدمة قابلة للعكس (MI معاد ترويته+صدمة، التهاب عضلة قلب شديد، صدمة بعد جراحة، اعتلال غير إقفاري شديد قابل للعكس جزئيًا) — الهدف النهائي (زرع/تعافٍ/دائم) لا يُحدَّد إلا بمرور الوقت؛ 15-20% من الاعتلال غير الإقفاري قد يتحسن كفاية لإزالة الجهاز (Explantation) بعد 1-2 سنة.

تجربة REMATCH (Class IV مقاوم، غير مؤهلين للزرع، HeartMate الأصلي): بقاء سنة واحدة 52% (LVAD) مقابل 25% (بدون) — يُبرز الدور المحوري.

LVAD: 3 أجزاء — مضخة (قبل الصفاق أو داخل التأمور)؛ أنبوب دخول (قمة LV)؛ أنبوب خروج (الأبهر الصاعد). Driveline عابر للجلد (مصدر عدوى محتمل) يصل بوحدة تحكم/بطارية خارجية. الأجيال القديمة: مضخة خارج الجسم؛ الحديثة: داخلية بالكامل.

RVAD: دخول من RA/RV، خروج لـPA. BiVAD=LVAD+RVAD معًا. أقل كفاءة من LVAD (مقاومة رئوية منخفضة → تدفق مفرط محتمل → احتقان رئوي/PH حاد بالتدفق) — تُضبَط سرعة منخفضة، يُستخدم مؤقتًا فقط عادة (جراحات إضافية للزرع/الإزالة ترفع النزيف/العدوى).

أجيال المضخات:

1. الجيل الأول — نابضة (HeartMate الأصلي، صمامان): حسَّنت البقاء، لكن أعطال 35%/سنتين (REMATCH) → بقاء سنتين 24% فقط.
2. محورية مستمرة التدفق (HeartMate II): لا خزان → أصغر، طاقة أقل، أعطال أقل. تجربة HeartMate II: إعادة جراحة 10% (مقابل 36%)، عدوى/نزيف أقل، بقاء سنتين 58% (مقابل 24%).
3. مركزية مستمرة التدفق (HeartMate 3، HeartWare): دوار معلَّق مغناطيسيًا بلا محامل ميكانيكية → أصغر، تموضع كامل داخل الصدر. تجربة MOMENTUM 3: HeartMate 3 يرتبط بتخثر مضخة أقل وحاجة أقل لإعادة جراحة من HeartMate II.