قصور القلب

المؤشرات (تُشبه زراعة القلب): HF مقاوم NYHA IIIB-IV (دخول متكرر رغم العلاج، أو عدم تحمل ACE-I/حاصرات بيتا بنتاج منخفض)، EF≤25%، + أحد: Peak VO2≤14، اعتماد على إينوتروب>أسبوعين، أو IABP>أسبوع (معايير HeartMate II). الاعتماد على الإينوتروب هو المؤشر الأكثر تحديدًا. فائدة LVAD بغير المعتمدين على إينوتروب رغم القيود الشديدة غير واضحة بعد (دراسة ROADMAP). يمكن دعم IABP لأسابيع أثناء الانتظار (Transaxillary يسمح بالحركة).

العمر والسمنة ليسا مانعين مهمين لـLVAD (بخلاف الزراعة). PH ثابت (مانع للزراعة) ليس مانعًا لـLVAD — يُساعد الجهاز بعكسه بالوقت.

تقييم RV قبل الزرع: مثير للاهتمام: PA مرتفع قد يُشير لوظيفة RV أفضل (تكيفت مع الضغط) — عامل مشجِّع لـLVAD مقارنة بمن لديه PA طبيعي لكن RV ضعيف أصلاً.

فشل RV بعد LVAD (~20%)، مؤشرات الخطر: RA>20؛ RA>0.63×PCWP؛ انخفاض مؤشر عمل RV؛ PAPi<2؛ علامات فشل RV بالإيكو قبل الزرع.

LVAD يُفيد RV عادة (تفريغ LV)، لكن مبدئيًا قد يُسبب: انزياح الحاجز يسارًا → توسع RV وفقدان مساهمة الحاجز؛ زيادة الحمل القبلي على RV (زيادة نتاج LV) → إرهاق RV. العلاج: محافظ (إينوتروب+موسِّعات رئوية)؛ المقاوم قد يحتاج RVAD.

AI الشديد المصاحب: يجب AVR وقت زرع LVAD (منع دائرة مغلقة LV-أبهر بلا تروية جهازية فعالة). يُستخدم صمام حيوي (لا ميكانيكي، خطر تخثر بصمام غير محمَّل). صمام ميكانيكي سابق قد يحتاج استبدالاً بحيوي.

المؤشرات الأساسية المعروضة:

1. سرعة المضخة (RPM): المتغير الوحيد القابل للتعديل بمعظم الأجهزة.
2. القدرة (Power): طاقة الاستهلاك — طردي مع السرعة والتدفق؛ عكسي مع ΔP.
3. مؤشر النبضان (PI، 1-10): يعكس مساهمة LV الذاتي غير المدعوم. PI منخفض = اعتماد كبير على المضخة (ضعف LV شديد)، أو انخفاض الحمل القبلي.
4. التدفق (Flow): غير مقاس مباشرة — محسوب من Power+Speed+لزوجة الدم (تتأثر بـHb).

Power وPI يُقاسان مباشرة؛ Flow يُقدَّر حسابيًا فقط.

أسباب زيادة Power: (1) زيادة تدفق حقيقي (متطلبات استقلابية↑ أو توسع وعائي) → PI مرتفع (مساهمة LV الذاتي أكبر). (2) تدفق مفرط→HTN (السرعة مرتفعة جدًا؛ الحل: خفض السرعة). (3) جلطة بالمضخة: زيادة Power حقيقية لكن Flow المحسوب يبدو خاطئًا مرتفعًا (خلل بالعلاقة الرياضية بوجود الجلطة).

أسباب انخفاض Power (ترتبط بـ↓Flow — نقص حمل قبلي أو ↑عبء بعدي): فرط تفريغ LV (سحب الجدران للداخل)؛ فشل RV؛ اندحاس تأموري؛ انسداد دخول/خروج (انثناء/جلطة)؛ HTN (يجب الحفاظ على متوسط ضغط 65-90).

قياس الضغط بمرضى LVAD: النبض غالبًا غير ملموس (تدفق مستمر يُقلل النبضان) — يُقاس بـDoppler شرياني: الصوت المستمر أثناء تفريغ الكفة=متوسط الضغط الشرياني (MAP).

HTN بمرضى LVAD (يزيد خطر السكتة): زيادة تدفق المضخة (أقل شيوعًا، يحتاج خافض ضغط)؛ أو تضيق وعائي يُعيق التدفق.

هبوط الضغط: مرتبط بالجهاز (فشل RV، خلل/جلطة بالمضخة، شفط LV)؛ أو غير مرتبط (إنتان، اندحاس، نزيف).

شفط البطين الأيسر (LV Suction): بسبب نقص حجم، فشل RV، أو سرعة مضخة زائدة. العلاج: سوائل+خفض السرعة. إيكو: الحاجز يجب أن يبقى بالمنتصف؛ انجذابه بشدة نحو LV → خفِّض السرعة. توسع LV قد يشير لجلطة بالمضخة أو سرعة غير كافية.

اختبار الزيادة التدريجية (Ramp Test): لمرضى بتفريغ LV غير كافٍ أو PCWP مرتفع. زيادة السرعة تدريجيًا مع تقييم إيكوي (تقلص LV دون جذب حاجزي يساري، تجنب توسع RV) ±قسطرة يمنى (PCWP/RA+قراءات الجهاز).

1. فشل الجهاز: المحورية (بلا صمامات) — فشل كارثي محتمل يُشبه AI شديد. النابضة (بصمامات) — فشل أخف عمومًا، لكن فشل صمام واحد قد يُشبه AI شديد أيضًا.

2. الحساسية لنقص الحمل: المحورية تُولِّد ضغطًا سلبيًا عاليًا قد يُسبب انهيار LV، توقف تدفق، خثرات، انحلال دم، VF — تستمر "بالشفط" حتى مع ضغط وريدي منخفض. المركزية تتوقف عن الضخ عند انخفاض الضغط الوريدي+تدرج مرتفع — استجابة فيزيولوجية أفضل.

3. فشل RV (~20%): مبكرًا أو متأخرًا. مبدئيًا: إينوتروب+موسِّعات رئوية مستنشقة (NO). المقاوم: RVAD.

5. المضاعفات الخثارية الصمامية: كل الأجهزة تقريبًا (عدا HeartMate الأصلي) تتطلب وارفارين. HeartMate II: INR هدف 2-3.34.