Practical Cardiovascular Medicine — الفصل 2: قصور القلب

CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine

الفصل 2: قصور القلب — الجزء 21

D (نهاية)

نهاية مضاعفات LVAD

السكتة الدماغية: ~12% خلال سنتين (دراسة ما بعد اعتماد HeartMate II).
المضاعفات النزفية (~54%/سنتين): نزيف ما بعد الجراحة (احتقان كبدي، سوء تغذية، مضادات تخثر)؛ التدفق المستمر يُسبب تشوهات شريانية وريدية+تدهور عامل فون ويلبراند → نزيف هضمي. النزيف المستمر قد يستدعي زراعة قلب عاجلة (لإيقاف الجهاز وسحب مضادات التخثر).
AI: التدفق المستمر → إغلاق دائم للصمام الأبهري → التحام الشرفات → قصور. انتشار حتى 30%/3سنوات. وقاية: تعديل السرعة للسماح بفتح متقطع للصمام. علاج: AVR.
انحلال الدم: أكثر شيوعًا مع التدفق المستمر، خاصة مع خثرة بالمضخة.
اضطرابات النظم (VF): بمرضى LVAD المستقرين، لا يُسبب VF توقف الدوران — الضخ عبر LV يستمر بالمضخة؛ RV يتوقف لكن الدم قد يتدفق سلبيًا عبر الرئتين (بـPH منخفض) — شبيه بفونتان. لا ينطبق هذا بعد العملية مباشرة (RV حيوي لتجاوز السحب الأيسر المرتفع وPH العالي بهذه المرحلة).

ملحق

الفيزيولوجيا المرضية لفشل القلب والجوانب الديناميكية الدموية

الضغط الانبساطي لـLV في الحالة الطبيعية وبفشل القلب

طبيعيًا: ارتفاع طفيف بالضغط الانبساطي خلال الانبساط، مع انخفاض أولي بدايةً يُساعد "سحب" الدم من LA — خاصة بالشباب عالي المطاوعة ("الممتصون" — Suckers). LVEDP = الضغط بعد موجة A مباشرة؛ طبيعيًا يُعادل تقريبًا الضغط الانبساطي قبل موجة A. LVEDP>16 = مؤشر قوي على خلل LV (انقباضي أو انبساطي) — إن كان مرتفعًا رغم EF/حجم طبيعيين، يُعرِّف الخلل الانبساطي (شرط أساسي لتعريف HFpEF).

الحالة المعوَّضة: يرتفع الضغط فقط بنهاية الانبساط (بعد انقباض الأذين) → LVEDP مرتفع+موجة A كبيرة، لكن الضغط قبل A والمتوسط الانبساطي طبيعيان/مرتفعان طفيفًا. العلامات: S4؛ انعكاس E/A بالدوبلر. LA مطاوعٍ كفاية لتحمل الحمل الحجمي، فمتوسط ضغطه طبيعي — لا وذمة رئوية بالراحة، لكن قد يرتفع ضغط LA بالجهد.

الحالة الحادة/غير المعوَّضة: مطاوعة LV منخفضة بداية الانبساط → ارتفاع الضغط طوال الانبساط؛ LA يفقد مطاوعته أيضًا → تدرج LA-LV مرتفع مبكرًا → موجة E كبيرة، E/A مرتفعة. الامتلاء السريع → S3 (بنهاية الانخفاض الانبساطي، عند أقصى تمدد للبطين).

S4 مقابل S3: S4=LVEDP مرتفع مع ضغط طبيعي قبل A (حالة متقدمة بلا حمل زائد). S3=حمل حجمي زائد بـLA/LV مع "دفعة" أذينية بداية الانبساط.

المرضى المعوَّضون سريريًا: PCWP طبيعي/شبه طبيعي بالراحة، لكن يُظهرون ارتفاعًا ملحوظًا بضغط LA وE/A أثناء الجهد/التسرع + ضعف زيادة حجم الضربة — يُفسِّر ضيق النفس/الإرهاق الجهدي رغم PCWP طبيعي بالراحة.

Figure 5.2 — الشكل 5.2 — تسجيلات متزامنة لـLA وLV بالانبساط. **(i) طبيعي:** يُقيَّم بـτ (زمن الاسترخاء)، E' بالدوبلر النسيجي، ميل منحنى الامتثالية، والتدرج المبكر LA-LV (موجة E). **(ii) خلل انبساطي درجة 1:** ضعف استرخاء+انخفاض مطاوعة → غياب انخفاض الضغط الانبساطي المبكر، LVEDP مرتفع، موجة A كبيرة+S4، LA طبيعي الضغط (لا يزال مطاوعًا). **(iii) خلل انبساطي متقدم/غير معوَّض:** LA مرتفع طوال الانبساط، تدرج مبكر مرتفع (LA "يدفع")، نزول انبساطي بطيء ثم ارتفاع سريع (تدرج محدود)، E عالية وضيقة، A صغيرة (رغم ارتفاع الضغط، لا زيادة تدفق كبيرة) → E/A>1.5-2، S3. **قاعدة أساسية:** E=ضغط LA×استرخاء LV؛ E'=استرخاء LV → E/E'=ضغط LA.

تعريف العبء البعدي (Afterload)

= التوتر/الشد الذي تضخ العضلة ضده أثناء الانقباض (إجهاد جدار البطين) — ليس مجرد ضغط الأبهر. يعتمد على: الضغط الانقباضي داخل التجويف؛ حجم/تمدد البطين (كلما زاد التمدد، زاد الشد لنفس الضغط)؛ الضغوط المحيطة بالعضلة (ضغط التامور/الصدر الإيجابي يُعادل جزءًا من الضغط الداخلي، يُخفض الشد الفعلي).

الضغط العابر للجدار (الحقيقي) = الضغط داخل البطين - الضغط داخل التامور.

سماكة الجدار: كلما زادت، توزَّع التوتر على وحدات ساركومير أكثر → شد أقل لكل وحدة. RV (أنحف من LV) أكثر اعتمادًا على العبء البعدي من LV الطبيعي.

Figure 5.3 — الشكل 5.3 — منحنى فرانك-ستارلينغ (نتاج القلب-الحمل القبلي). **الأسفل (HF انقباضي):** النجمة على الجزء المسطح/النازل — غير معتمد على التحميل القبلي؛ الإدرار لا يُخفض النتاج بل قد يُحسِّنه (سهم لأعلى-يسار). **الأوسط (طبيعي بالراحة):** العلاقة الفيزيولوجية المعتادة. **الأعلى (طبيعي بالجهد):** تحسن أكبر بالنتاج لنفس زيادة الحمل القبلي. **نقطة أساسية:** الحمل القبلي يُقاس بالحجم الانبساطي النهائي لا الضغط.

معادلة لابلاس: العبء البعدي = (نصف قطر LV الانقباضي × الضغط العابر للجدار) ÷ (2×سماكة العضلة).

عوامل تُقلل العبء البعدي: (1) الإدرار — يُقلل التحميل القبلي والبعدي معًا (تقليص نصف القطر الانقباضي → تقليل إجهاد الجدار). (2) التهوية بالضغط الإيجابي — تزيد الضغط داخل التأمور → تُقلل الضغط العابر للجدار.

III

نتاج القلب وعلاقته بالحمل القبلي والعبء البعدي

1. التقلص العضلي (Inotropism): الوظيفة التقلصية الجوهرية عند طول ساركومير معين — مستقلة عن ظروف التحميل. التحميل يُغيِّر القوة الانقباضية (Contractility) الظاهرة، لا الخاصية الذاتية (Inotropism) نفسها.

2. سرعة القلب (Chronotropism): بـHF الحاد غير المعوَّض، لا يستطيع القلب زيادة حجم...

(يُكمَل بالجزء التالي — محددات النتاج والحلقات الضغط-حجم.)

→ الجزء 20 ↩ فهرس الفصل الجزء 22: حلقات الضغط-الحجم والامتثالية ←