↩ فهرس الفصل 2
Practical Cardiovascular Medicine — الفصل الثاني (الجزء 7)

قصور القلب

2
CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine

الفصل 2: قصور القلب — الجزء 7

VIII-د (تتمة)

الأسبرين مقابل الوارفارين، والأدوية المتجنَّبة

تجربتا WATCH وWARCEF: بمرضى EF<35% (إقفاري/غير إقفاري) بنظم جيبي — خطر السكتة الإقفارية السنوي منخفض على الأسبرين (~1.3%)، انخفض للنصف بالوارفارين، لكن زاد النزف الدماغي/الكبير — فلا فرق بالخطر الكلي (وفاة/MI/سكتة). السبب: خطر السكتة أساسًا منخفض بمرضى HF المستقرين بنظم جيبي.
أدوية يجب تجنبها: NSAIDs؛ حاصرات كالسيوم غير-DHP (فيراباميل، ديلتيازيم — تأثير سلبي انقباضي)؛ الجليتازونات؛ مضادات TNF-α.

ثنائيات الهيدروبيريدين (DHP): غير مستطبة مباشرة لكن ليست ممنوعة (باستثناء نيفيديبين — تأثير سلبي طفيف). أملوديبين/فيلوديبين آمنان بـEF<30% (PRAISE) — يمكن استخدامهما مع ACE-I/حاصرات بيتا لضبط HTN/الذبحة عند الحاجة.

VIII-ز,ح

اضطرابات النوم التنفسية والعلاج بالحديد

OSA (25% من HF): CPAP+أكسجين ليلي → تحسن EF (حتى 8%)، الوظيفة الانبساطية، وظيفة RV والقدرة الوظيفية.

انقطاع النفس المركزي (Cheyne-Stokes، حتى 35% بالمتقدم): يُعالَج بالأكسجين الليلي (تحسن عرضي). التهوية غير الغازية غير مفيدة، بل قد تزيد الوفيات (SERVE-HF).
العلاج بالحديد: نقص الحديد شائع جدًا (~40%، منهم 30% بلا فقر دم) — يؤثر سلبًا على الاستقلاب العضلي/القلبي حتى بغياب فقر الدم. تعريف نقص الحديد بـHF (حدود أعلى بسبب احتجاز الحديد الشبكي البطاني): فيريتين<100، أو 100-300 مع تشبع<20%. الحديد الوريدي (تجربتان، منها CONFIRM-HF): تحسن مسافة المشي، NYHA، تقليل دخول المستشفى — IIa بـEF<50%. الإريثروبويتين: لا فائدة.
IX

التنبؤ بالخطر (Prognosis) بـHFrEF

وفيات سنوية 6-10% بـClass II-III. نصف الوفيات موت مفاجئ، نصفها فشل ضخ. MI يُسهم بـ30-50% من كل نمط بالإقفاري. الموت المفاجئ أكثر شيوعًا نسبيًا بـClass II من IV.

عوامل تنبؤية سلبية:
  • EF<30%.
  • Class IIIB/IV مقاوم — وفيات سنة واحدة 30-50%.
  • الاستشفاء بـHF غير معوَّض: خطر وفاة 4-10× أعلى، خاصة أول أشهر بعد الخروج؛ ينخفض تدريجيًا خلال 12 شهرًا لكن لا يعود للخطر الطبيعي؛ يزداد مع تكرار الدخول (حتى 10×).
  • نمط منخفض النتاج: فشل كلوي، ضعف استجابة المدرات، هبوط ضغط، تسرع راحي، هزال، نقص صوديوم<133، فقر دم (Hb<12)، ضغط حدي<100 مع عدم تحمل ACE-I/حاصرات بيتا، استهلاك أكسجين قمي<14 مل/كغ/د.
  • الاعتلال الإقفاري: وفيات 1.5-2× أعلى من غير الإقفاري.
  • فشل RV إضافة لـLV.
  • توسع/تضخم LV — مؤشر قوي على إعادة التشكيل السلبي (العلاجات الحالية تُقلله).
  • MR وظيفي شديد؛ AF.
  • الفشل الكلوي (أساسًا أو عند الخروج، متلازمة القلب-الكلية).
2

علاج قصور القلب مع الكفاءة المحفوظة (HFpEF)

وبائيات

الوبائيات وأنماط الوفاة بـHFpEF

أكثر شيوعًا بالأعمار المتقدمة، أقل ارتباطًا بـCAD من الانقباضي، أكثر ارتباطًا بـHTN وAF، ويصيب النساء أكثر. دراستان وبائيتان: وفيات طويلة الأمد تقارب الانقباضي؛ تحليل شمولي: وفيات سنوية أقل بـ~30% (خاصة القلبية الوعائية) — لكنها تبقى مرتفعة عمومًا (تقدم العمر + أمراض مرافقة غير قلبية). لا يوجد علاج نوعي مثبت لتحسين البقاء بـHFpEF.

أنماط الوفاة: 60% قلبية (فقط 15% بسبب HF نفسه، 27% مفاجئة، 5% MI) — بخلاف الانقباضي حيث القلبية~85%. آليات الموت المفاجئ: نقص تروية ثانوي لارتفاع LVEDP+LVH+خلل توازن العرض/الطلب+CAD كامن؛ التليف الكولاجيني المبعثر. رغم انخفاض الخطر عن الانقباضي، يبقى مرتفعًا. لا استطباب لـICD بـHFpEF بحد ذاته. إعادة الدخول بمعدل مماثل للانقباضي.
أ-هـ

مبادئ علاج HFpEF

لا دواء محدد يُحسِّن البقاء؛ التحسن فقط عبر: علاج مكثف للأمراض المرافقة (HTN، السمنة، CAD) + SGLT-2 (الدواء الوحيد المثبت قطعيًا — EMPEROR-Preserved: تقليل إعادة الدخول من 6% لـ4.3%/سنة، تحسن سريع بجودة الحياة).

أ. ضبط الضغط (<130/80 ACC أو <140/80 ESC): تقليل العبء البعدي يُحسِّن الارتخاء (تأثير Lusitropic) وعلاقة الضغط-الحجم. ACE-I/CCB تُحسِّن مطاوعة الشرايين (ركيزة أساسية بـHFpEF وHTN الجهدي)، وتُحسِّن حجم الضربة.
تحذير: التخفيض المفرط للعبء البعدي أقل تحملاً بالانبساطي — موسِّعات الأوعية أقل احتمالاً لزيادة حجم الضربة وأكثر احتمالاً لخفض الضغط فقط (بخلاف الانقباضي). ضغط حدي (SBP~110) أقل تحملاً هنا. سجل كبير (متوسط عمر 79): SBP<130 ارتبط بزيادة الوفيات وإعادة الدخول.
ب. إزالة الاحتقان بالمدرات، لا النترات: يتحمل مرضى HFpEF اللامعوَّض جرعات عالية من المدرات. لكن بسبب انحدار علاقة الضغط-الحجم، قد يرتفع PCWP رغم حجم LV طبيعي — حجم LV ضروري للحفاظ على النتاج ("الاعتماد على التحميل المسبق" بالانبساطي الشديد). المدرات قد تُقلل النتاج أكثر من الانقباضي — يُنصح بجرعة أقل على المدى البعيد. النترات طويلة المفعول: تجربة NEAT-HFpEF: لم تُحسِّن التمرين، بل أدَّت لتدهور النشاط (بمرضى NT-proBNP طبيعي غالبًا).

HFpEF يتطلب تقليل العبء البعدي (تحسين الارتخاء/النتاج) + تقليل التحميل القبلي (تخفيف الاحتقان) — لكن النافذة العلاجية أضيق من الانقباضي، تتطلب دقة وحذرًا أكبر.

ج. ضبط النظم بتسرعات مزمنة: يُنظَر به إن استمرت أعراض الخفقان أو HFpEF (ضيق نفس/احتقان) رغم ضبط المعدل، بشرط إمكانية الحفاظ على النظم الجيبي طويل الأمد.

د. إعادة التوعية بـCAD واسع يُسهم بـHF: ارتبطت بانخفاض الوفيات ومنع تدهور EF بـHFpEF.

هـ. القيمة المشكوك بها لخفض معدل القلب (حاصرات بيتا، non-DHP، إيفابرادين)

الاستخدام الحاد: كما بالشكل 4.3، إبطاء المعدل لا يُحسِّن الامتلاء بـHF غير المعوَّض (الامتلاء قصير ومحدود، لا يتحسن بإطالة الانبساط) — معدل حتى 110-120 مقبول بالمرحلة الحادة. بخلاف الانقباضي الحاد، يمكن استخدام حاصرات بيتا/CCB غير-DHP عند تسرع>110-120 يتطلب ضبطًا حادًا للمعدل.

الاستخدام المزمن: إطالة الانبساط لا تُحسِّن الأعراض بـHFpEF عمومًا. حاصرات بيتا قد تُفاقم الأعراض بـ: عدم كفاءة تقلص زمني (~50% من HFpEF)، أو حجرة صغيرة صلبة معتمدة كليًا على المعدل. تجربتان: إيفابرادين ضار — تدهور التمرين بإحداهما، تدهور موجة E وزيادة LA بالأخرى. معظم البيانات: حاصرات بيتا لا تُحسِّن النتائج بـHFpEF. الاستثناء: نيبيفولول (انتقائي+موسِّع وعائي) قلَّل الاستشفاء القلبي الوعائي بكل أنواع HF بالمسنين، بما فيه HFpEF.

و. ACE-I، ARB، أو ساكوبيتريل-فالسارتان بـHFpEF

دورها محل تساؤل (عدا علاج HTN وLVH). CHARM-Preserved (كانديسارتان): تقليل طفيف بالاستشفاء (2% مطلق خلال 3 سنوات). I-PRESERVE وPARAGON-HF: لا فائدة لـARB أو ARNI. بكل التجارب، HTN كان مضبوطًا جيدًا أساسًا (SBP~130-135).

تحذير مختلف عن الانقباضي: بخلاف HFrEF (حيث التدهور الكلوي المبكر لا يُقلل الفائدة طويلة الأمد)، التدهور الكلوي المبكر بعد ACE-I/ARB (كرياتينين≥0.3 أو GFR≥20%↓) بـHFpEF يرتبط بتدهور النتائج القلبية الوعائية وزيادة الوفيات.

ز. سبيرونولاكتون

Aldo-DHF: حسَّن E/E'، كتلة LV، NT-proBNP — لكن لا تحسن بالأعراض/التمرين (مرضى Class II مستقرون).

TOPCAT (Class II-III، BNP مرتفع/دخول سابق): بمرضى الأمريكتين — تقليل 26% بالوفيات القلبية الوعائية (5%→3.5%/سنة)، 20% بالاستشفاء (10%→8%/سنة). فائدة أكبر متوقعة بالأشد اعتلالاً مع دليل موضوعي (BNP مرتفع) — IIb (ACC).

مسار NO-cGMP

سيلدينافيل غير موصى به بـHFpEF — رغم أهمية المسار بالارتخاء البطيني/مطاوعة الشرايين، فشلت تجربتان (حتى بـPH بعد شعري±مكوِّن قبل شعري خفيف) بإظهار فائدة على التمرين، VO2 القمي، أو الديناميكا — حتى بضعف اقتران RV/PA. لكن بـHFrEF: فيريسيغوات (محفز غوانيلات سايكليز) قلَّل إعادة الاستشفاء (VICTORIA)؛ سيلدينافيل حسَّن الأعراض بدراسة أخرى.

✅ انتهى قسم "العلاج المزمن" بالكامل (HFrEF وHFpEF) — القسم القادم: قصور القلب الحاد
→ الجزء 6 ↩ فهرس الفصل الجزء 8: قصور القلب الحاد ←