↩ فهرس الفصل 3
Practical Cardiovascular Medicine — الفصل الثالث (الجزء 10)

الاضطرابات الصمامية

3
CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine

الفصل 3: الاضطرابات الصمامية — الجزء 10

IX

العلاج ودواعي استبدال الصمام الأبهري (AVR)

تشخيص تفريقي Subvalvular مقابل Supravalvular AS

بكلتا الحالتين: سرعة عالية عبر مستوى التدفق مع صمام هيكليًا طبيعي؛ يُرى موقع التضيق/الغشاء؛ اضطراب لوني أسفل أو أعلى الصمام. TEE يساعد بالشباب. غازيًا: سحب الضغط بقسطرة ذات فتحة نهاية يؤكد الموقع. بخلاف HOCM، التدرج غير ديناميكي ولا يحمل شكل "الخنجر". سريريًا: A2 مرتفع (لا خافت كـAS)؛ لا نقر انقباضي (بخلاف ثنائي الشرفات). Subvalvular: لا يشع اللغط للسباتيات بثبات. Supravalvular: النفث يتجه نحو الجهة اليمنى (نبضات أقوى بالذراع اليمنى، رجفة فوق القص).

أ. الأدوية الخافضة للضغط

بحذر شديد — قد تُسبب هبوط ضغط شديد (النتاج لا يزيد كفاية لتعويض التوسع). لكن HTN شائع (>50% من AS)، يزيد الحمل الكلي (تحميل مزدوج، حالة تدفق منخفض/تدرج منخفض) — العلاج الحذر مفيد لأنه يقلل العبء الكلي ويزيد النتاج.

دواعي AVR (أول 4 من Class I):
  1. AS شديد عرضي (إغماء/ما قبل إغماء/ضيق نفس/ذبحة). النزيف الهضمي بحد ذاته ليس مؤشرًا.
  2. AS شديد لاعرضي مع EF<50%: حتى إن كان الانخفاض بسبب آخر — للعبء اللاحق العالي تأثير أكبر على LV ضعيف أصلاً.
  3. AS منخفض التدرج مع EF منخفض: بعد تأكيد بدوبوتامين. الانخفاض غالبًا Afterload mismatch، يتحسن بعد AVR.
  4. AS منخفض التدرج عرضي مع EF طبيعي: تأكد من غياب خطأ قياس، أعد الفحص بعد ضبط HTN؛ الأفضل تأكيد بالقسطرة أو درجة تكلس CT (≥1200 نساء، ≥2000 رجال).

e. AS منخفض التدرج مع EF منخفض بدون احتياطي تدفق: وفيات جراحية مرتفعة (~32%) لكن بقاء أفضل من عدم التدخل. TAVR الخيار الأفضل هنا (IIa، ESC) بمجرد تأكيد الشدة بـCT — سجل: وفيات TAVR 3.8% بصرف النظر عن نتيجة الدوبوتامين؛ تحسن EF بمعدل 8.5% بأيام قليلة بصرف النظر عن الاحتياطي الانقباضي.

f. AS شديد "لاعرضي" مع استجابة غير طبيعية باختبار الجهد (انخفاض قدرة وظيفية أو هبوط SBP دون خط الأساس) — IIa.

g. أعراض مع مزيج AS متوسط (AVA 1-1.5) وAI متوسط — Class I.

h. AS شديد (I) أو متوسط (IIb) لاعرضي أثناء جراحة قلبية أخرى.

الوفيات الجراحية: ~3% عامة؛ 1-2% بالشباب منخفضي الخطورة؛ حتى 10% مع EF منخفض (خاصة مع AS منخفض التدرج)؛ ~6% بالعقد الثامن. CAD مصاحب يزيد الخطر — ليس بسبب CABG نفسها، بل بسبب المرض الأساسي؛ ترك CAD القريب دون علاج يزيد خطر MI المحيط بالجراحة، فـCABG المتزامنة "نافعة" لهؤلاء.

خلل LV الانقباضي شائع بـAS العرضي عالي الخطورة (23% بتجربة PARTNER 1). AS نادرًا يُسبب خلل LV بحد ذاته قبل الأعراض، لكنه يُفاقم بسهولة أي خلل تحت سريري موجود (CAD، HTN، AF، LBBB) حتى مع EF أساسي 50-60%. لحسن الحظ، يتحسن خلل LV بعد AVR أكثر من AI أو MR (غالبًا Afterload mismatch لا تليف جوهري)؛ تنخفض كتلة LV تدريجيًا خلال سنة أو أكثر.

ج. إجراء روس (Ross)

نقل الشريان الرئوي وصمامه من المريض نفسه (Autograft) لموضع الأبهري، مع صمام متجانس (Homograft) بموضع الرئوي. للشباب أساسًا — لا حاجة لمضادات تخثر، والطعم الذاتي ينمو بالأطفال. يُتجنَّب مع AI المصحوب بتوسع الأبهر الصاعد (الضغط على الطعم الرئوي المزروع، خطر توسع الجذر الجديد وقصور متأخر). مخاطر طويلة الأمد: تضيق/قصور الصمام الرئوي المتجانس، وقصور الأبهر الجديد.

د. AS الشديد اللاعرضي مع EF طبيعي

الانتظار المترقب معقول طالما اللاأعراض (خطر موت مفاجئ منخفض سنويًا). بمجرد ظهور الأعراض (حتى لأشهر)، الإنذار خطير (>20%/سنة وفاة/فشل شديد) — يُوصى بالتثقيف والمتابعة كل 6 أشهر.

اختبار الجهد للتأكد من اللاعرضية الحقيقية (مفيد خاصة بالنشطين <70): غير طبيعي إذا: أعراض بـ<7 METs؛ هبوط SBP≥10 عن الأساس؛ قدرة أقل من المعيار للعمر/الجنس. الدوخة أكثر الأعراض نوعية وتنبؤًا بظهور الأعراض بالسنة التالية.

مخاطر الانتظار المترقب: فشل قلب شديد قد يكون أول عرض (حتى 43% بالسجلات)، خطر وفاة 9% (فشل سريع، موت مفاجئ 1.5%/سنة، سوء تحمل أمراض متداخلة كالالتهاب الرئوي). تتضاعف الوفيات طويلة الأمد إن تأخرت الجراحة لمرحلة الأعراض — خاصة مع سرعة≥5 أو مسنين (>70) محدودي الحركة لا تظهر عليهم الأعراض بوضوح.

دراسة RECOVERY الكورية (AS شديد جدًا: AVA≤0.75، تدرج≥50، أو سرعة≥4.5): AVR المبكر قلَّل الوفيات القلبية الوعائية خلال 6 سنوات (1% مقابل 15%) — الجراحة المبكرة معقولة بخطورة جراحية منخفضة.
معايير AVR المبكر (ACC/ESC، بخطورة جراحية منخفضة):
  • سرعة≥5 م/ث، أو زيادة≥0.3 م/ث سنويًا.
  • BNP مرتفع (>300 بيكوغرام/مل، أو>3× الحد الأعلى للعمر/الجنس) — IIa. حتى ارتفاع أقل (2× الطبيعي،>130) يرتبط بزيادة الأحداث.
  • EF 50-60% مع انخفاض تدريجي — IIb.

هـ. MR المصاحب لـAS الشديد

>15% من AS لديهم MR متوسط/شديد، غالبًا وظيفي ثانويًا لإعادة تشكيل LV/LA وارتفاع الضغط الانقباضي. يتحسن MR بدرجة أو أكثر بـ50-90% بعد AVR (خاصة الوظيفي غير الشديد) — تحسن فوري ثم متأخر. يُجرى إصلاح الحلقة المترالية متزامنًا مع AVR إن كان MR شديدًا، أو متوسطًا مع PH/تضخم LA/AF/مرض بنيوي بالتاجي (بخطورة جراحية منخفضة). بمرشحي TAVR (أي خطورة)، يمكن TAVR أولاً ثم MitraClip لاحقًا إن استمر MR شديدًا.

و. رأب الصمام الأبهري بالبالون عبر الجلد

علاج تلطيفي فقط، فعال متوسط المدى. يُستخدم كجسر لـAVR بمرضى غير مستقرين مع فشل أعضاء متعدد؛ بعد الاستقرار، يُجرى AVR/TAVR بمخاطر أقل. بخلاف MS الروماتيزمي (فعال، يفتح لجام غير متكلس)، بـAS التكلسي كامل الصمام متكلس — يكسر الهيكل المتكلس مؤقتًا (تمزق طفيف) محولاً AS الحرج لشديد؛ خطر AI~1.5%، سكتة~2%. يعاود التكلس النمو، عودة التضيق خلال 6-12 شهرًا.

استخدام طويل الأمد: بالأطفال/الشباب ذوي الصمام الثنائي غير المتكلس (اندماج اللجام هو السبب) — نتائج تدوم 10-20 سنة، معظمهم يحتاجون AVR لاحقًا؛ خطر AI~15% خلال 3-4 سنوات.

→ الجزء 9 ↩ فهرس الفصل الجزء 11: TAVR بالتفصيل ←