↩ فهرس الفصل 3
Practical Cardiovascular Medicine — الفصل الثالث (الجزء 11)

الاضطرابات الصمامية

3
CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine

الفصل 3: الاضطرابات الصمامية — الجزء 11

G

الاستبدال عبر القسطرة (TAVR) مقابل الاستبدال الجراحي (AVR)

مداخل TAVR: الفخذي، الإبطي، الوريد الأجوف (عبر القسطرة)؛ أو جراحيًا عبر القمة القلبية أو الأبهر الصاعد مباشرة. الصمام: قابل للتمدد بالبالون (Sapien) أو ذاتي التمدد (CoreValve Evolut) — يُنشَر بفوهة الصمام دافعًا الشرفات الأصلية جانبًا (الشكل 6.21). إطار دعامة رفيع مع 3 شرفات بيولوجية دون معدن. بغياب حلقة خياطية ودعامات معدنية، فتحة الصمام المزروع أكبر وتدرج أقل من الجراحي (~0.4 سم² زيادة)، مع أقل حدوث لعدم توافق المريض-الصمام.

الخطورة العالية:
  • STS≥8%: TAVR وفيات أقل بعد العملية (3.4% مقابل 6.5%) لكن معدل مماثل بعد سنة.
  • غير القابلين للجراحة: TAVR خفَّض الوفيات بشدة بعد سنة (30% مقابل 50%، دراسة PARTNER 1). متوسط العمر~84، Class III-IV غالبًا، تاريخ CABG/سكتة/COPD شائع، ~20% MR متوسط/شديد، ~9% مرض قلبي إشعاعي، ~20% تكلس أبهري واسع. متوسط تدرج 43±15. شملت نسبة كبيرة من AS منخفض التدفق/التدرج (منخفض EF~15%، أو طبيعي EF مع تدرج متناقض~14%) — هذه الفئة أظهرت أعلى وفيات وأكبر تحسن مع TAVR.
  • CoreValve: وفيات أقل بعد سنة، تتقارب بعد 3 سنوات — TAVR توصية Class I بالخطورة العالية.
الخطورة المنخفضة/المتوسطة:
  • PARTNER 2A (متوسطة، STS 4-8%): بقاء أفضل بسنة واحدة عبر الفخذ، متقارب بـ5 سنوات.
  • PARTNER 3 وEvolut Low-Risk (منخفضة، عمر~73): وفيات مماثلة، لكن سكتة/AF/إعادة دخول أقل، جودة حياة أفضل، تدرج أقل — مع TAVR بعد سنتين.
  • كلاهما Class I بعمر 65-80 بخطورة منخفضة/متوسطة. يُفضَّل TAVR بعمر>80 أو عمر متوقع<10 سنوات (TAVR: I، الجراحي: IIa). يُفضَّل الجراحي بعمر<65 (بيانات متانة أوثق).
حالات لا يُفضَّل فيها TAVR بعد:
  1. خطورة منخفضة/متوسطة و<65 سنة.
  2. الصمام ثنائي الشرفات (فتحة بيضاوية تمنع التوافق المتناظر، تسربات حول الصمام) — لكن IIb ممكن، خاصة مع صعوبة تمييز ثلاثي/ثنائي بالتضيق الشديد؛ بيانات محدودة تشير لأمان.
  3. AI الشديد — محدود بسبب: مرض جذر مصاحب وحلقة كبيرة (خطر انفصال)؛ نقص التكلسات (العلامة الفلوروسكوبية المرجعية)؛ صعوبة تحديد الموقع مع نفث قوي.
المضاعفات الخاصة:
  1. السكتة: الأجيال الأحدث أقل خطرًا من الجراحة (<2%، PARTNER 3 وEvolut Low Risk).
  2. القصور حول الصمام: انخفض لـ~3.5% بالأجيال الحديثة (خفيف<10%، متوسط 10-29%، شديد>30%). يتحسن تلقائيًا خلال سنة بـ>70% (الدعامة تستمر بالتمدد، خاصة CoreValve). المتوسط يرفع الوفيات طويلة الأمد×2.5؛ الخفيف رفعها بـPARTNER 1 فقط.
  3. حصار القلب/PPM: الجزء البطيني للدعامة يضغط على حزمة هيس والفرع الأيسر. PPM: ~20% CoreValve، 7% Sapien، 5% جراحي. يحدث خلال<24 ساعة؛ نصف الحالات يزول بـ24 ساعة، الاستمرار>24 يستدعي PPM. عوامل تنبؤية: RBBB أساسي، LBBB جديد مستمر (يحدث بـ~25%، يستدعي مراقبة 30 يومًا — 15% منهم يتطور حصار كامل).
  4. انسداد الشريان التاجي: نادر جدًا (<0.5%).
Figure 6.21
الشكل 6.21 — صمامات TAVR وعلاقتها بفتحات الشرايين التاجية. "تنورة" مغطاة بالقماش عند القاعدة (10 ملم Sapien؛ 13 ملم CoreValve) تستقر بالحلقة وتمتد جزئيًا داخل LV. نادرًا تُسد فتحات التاجية إلا بحلقة منخفضة جدًا (<10 ملم). إطار CoreValve طويل (45 ملم) لكنه شبكي مفتوح فلا يسدها عادة؛ إطار Sapien قصير (18-20 ملم)، لا يغطي الفتحات~70% من الوقت. قد يضغط الإطار الشرفات الأصلية نحو فتحات التاجية مسببًا انسدادًا، خاصة بجيوب أبهرية ضيقة أو منشأ تاجي منخفض (<12 ملم). CoreValve يُعقِّد PCI المستقبلي (الإطار الطويل يصعِّب توجيه القسطرة؛ الشرفات فوق الحلقة قريبة من التاجية — يلزم قسطرة قصيرة كـJL 3.5 من الأعلى)؛ لكن الموضع فوق-الحلقي يمنحه فتحة فعالة أكبر من Sapien.
TAVR ومرض الشرايين التاجية — توقيت PCI:
  1. CAD قريب مستقر: PCI عادة قبل TAVR (IIa، صعوبة الوصول بعد الزرع).
  2. PCI بـAS شديد غير معالَج آمن عمومًا، إلا مع AS غير مستقر (HF، EF<30%، STS>10%) — هنا Sapien TAVR أولاً ثم PCI لاحقًا.
  3. CAD قريب معقد (Rotablation بالرئيسي الأيسر) أو عدم استقرار كلاهما: توسيع بالون أبهري و/أو Impella لتسهيل PCI، ثم TAVR لاحقًا.
✅ انتهى القسم 4 (تضيق الصمام الأبهري) بالكامل — القسم القادم: الصمام ثلاثي الشرفات
→ الجزء 10 ↩ فهرس الفصل الجزء 12: القصور ثلاثي الشرفات ←